Mẫu BẢN KHAI ĐĂNG KÝ SỬ DỤNG ĐỊA CHỈ IP MẠNG TRUYỀN SỐ LIỆU CHUYÊN DÙNG (Mẫu số 02 - Quyết định 23/2024/QĐ-UBND của Lai Châu)
Mẫu 02
|
(Đơn vị đề nghị) ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| Số: …./…. | ……, ngày …. tháng…. năm….. |
BẢN KHAI ĐĂNG KÝ SỬ DỤNG ĐỊA CHỈ IP MẠNG TRUYỀN SỐ LIỆU CHUYÊN DÙNG
Kính gửi: Sở Thông tin và Truyền thông
| 1. Thông tin về cơ quan/ tổ chức là chủ thể đăng ký sử dụng IP | Tên cơ quan/tổ chức: ………………………………….. Người đại diện theo pháp luật:………………………… Chức vụ:……………………………………………….. Địa chỉ liên hệ: ………………………………………... Số điện thoại/fax:……………………………………… Email: …………………………………………………. Ghi chú: ……………………………………………….. |
| 2. Thông tin về người chịu trách nhiệm của cơ quan/tổ chức trong việc quản lý IP | Người chịu trách nhiệm quản lý IP: Họ tên: ………………………………………………… Chức vụ: ……………………………………….……… Số điện thoại/fax: ……………………………….…….. Email: …………………………………………..……... Người quản lý kỹ thuật: Họ tên: ………………………………………..……….. Chức vụ: ……………………………………..………... Số điện thoại/fax: ……………………………………… Email: ………………………………………..………... |
| 3. Loại hình đăng ký | Đăng ký mới. □ Đăng ký bổ sung □ |
| 4. Hiện trạng sử dụng các vùng IP đã được cấp | Mô hình kết nối ………………………………………... Dải IP đã được cấp: ……………………………………. Tỷ lệ % IP đã sử dụng: ………………………………… Thông tin bổ sung: ………………………………..……………………….. |
| 5. Kế hoạch sử dụng vùng địa chỉ IP Mạng TSLCD | (Tổ chức mô tả chi tiết kế hoạch sử dụng vùng địa chỉ IP có nhu cầu nghị cấp tại đây) - Vùng địa chỉ | sử dụng nội bộ | thời điểm sử dụng - Vùng địa chỉ | sử dụng cho dịch vụ | thời điểm sử dụng VD: 10.x.x.x/2001:A:B| Hệ thống LGSP/HNTH/Mạng LAN Sở A/ | 05/10/2023 103.x.x.x|Hệ thống dịch vụ Website cổng thông tin| 11/12/2022 |
Cơ quan/Tổ chức đăng ký cam kết tuân thủ quy định của pháp luật về quản lý và sử dụng địa chỉ IP Mạng truyền số liệu chuyên dùng.
|
Xác nhận của tổ chức đăng ký (Người đại diện theo pháp luật ký tên và đóng dấu/ ký số của cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp) |
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.