Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 2.4

GIẤY CHỨNG NHẬN

Cấp lại ……….. (1)

Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh chứng nhận cấp lại cho:

Tên tập thể (họ và tên cá nhân, hộ gia đình):..................................................

Quê quán (chức vụ, đơn vị công tác): ………………………………………

Đã được tặng thưởng:……………………. (1)……………………………..

Thành tích khen thưởng:…………………. (2)……………………………..

Theo Quyết định số:… ngày…... tháng….. năm ……………………………

Của……………………….. (3) …………………………………………….

Số sổ vàng: ………………………………………………………………….

Đơn vị trình khen:……………………… (4) ………………………………

Ghi chú: Các thông tin ghi trên Giấy chứng nhận đều đúng theo Quyết định khen thưởng của cấp có thẩm quyền.

(1) Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua, danh hiệu vinh dự Nhà nước;

(2) Ghi câu thành tích trong Quyết định khen thưởng;

(3) Ghi thẩm quyền quyết định khen thưởng;

(4) Ghi sở, ban, ngành tỉnh, xã, phường đã trình khen thưởng cho tập thể, cá nhân, hộ gia đình.

Mẫu 2.3

Kính gửi: Chủ tịch UBND tỉnh Lai Châu

Căn cứ Quyết định số ../202../QĐ-UBND ngày …/…/202.. của Ủy ban nhân dân tỉnh về ban hành Quy chế công tác thi đua, khen thưởng trên địa bàn tỉnh Lai Châu.

Xét đơn đề nghị của….(tên tập thể, cá nhân, hộ gia đình) về việc cấp lại hiện vật khen thưởng… (nêu rõ danh hiệu thi đua, hình thức khen thưởng đề nghị cấp lại).

(Tên đơn vị đề nghị) kính trình Chủ tịch UBND tỉnh xem xét, cấp lại hiện vật khen thưởng cho tập thể (cá nhân, hộ gia đình)

 (Có danh sách xin cấp lại hiện vật khen thưởng kèm theo)

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI HIỆN VẬT KHEN THƯỞNG

(Kèm theo Công văn số ...ngày ... tháng ... năm .... của ...)

Tổng số:………….. trường hợp cấp lại.

1. Ghi số thứ tự trong danh sách.

2. Ghi tên hình thức khen thưởng, danh hiệu thi đua của đối tượng được khen thưởng.

3. Ghi tên tập thể hoặc cá nhân, hộ gia đình được khen thưởng.

4. Ghi quê quán đối v

Mẫu 2.2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI HIỆN VẬT KHEN THƯỞNG

Kính gửi: ………………………… ¹

Tên cá nhân, hộ gia đình đề nghị cấp lại²: …………………………………

Số CCCD hoặc CMND: …………………………………………………….

Cấp lại cho³: ………………………………………………………………..

Chức vụ, đơn vị công tác⁴: ………………………………………

Địa chỉ hiện nay: ……………………………………………………………

Điện thoại liên hệ: …………………………………………………………..

Đã được tặng thưởng⁵: ………………………………………………………

Theo Quyết định số⁶: ………………… ngày……. tháng……… năm……..

Của⁷: ……………………………………………………………………......

Số sổ vàng⁸: …………………………………………………………………

Đơn vị trình khen⁹: ………………………………………………………….

Lý do cấp lại ¹⁰: ……………………………………………………………..

Hiện vật xin cấp lại¹¹ : ………………………………………………………

1. …………………………………………………………………………….

2. …………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan những điều khai trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Tất cả các thông tin kê khai phải đúng với nội dung ghi trong quyết định khen thưởng.

1. Ghi tên cơ quan có thẩm quyền giải quyết.

2. Ghi tên của người đề nghị cấp lại nếu thân nhân đề nghị cấp lại cho đối tượng được khen thưởng. Ghi tên đối tượng được khen thưởng nếu đối tượng được khen thưởng đề nghị cấp lại cho bản thân. Ghi tên người đại diện hộ gia đình nếu đề nghị cấp lại cho hộ gia đình.

3. Ghi tên đối tượng được khen thưởng cần cấp lại.

4. Ghi quê quán đối với đối tượng được khen thưởng kháng chiến. Ghi chức vụ, đơn vị công tác đối với đối tượng được khen thưởng kinh tế xã hội. (Ghi theo địa danh/chức vụ, đơn vị công tác khi được khen thưởng, không ghi theo địa danh mới). Ghi địa chỉ hộ gia đình nếu đề nghị cấp lại cho hộ gia đình.

5. Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua.

6. Ghi số quyết định, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng.

7. Ghi tên cơ quan ban hành quyết định khen thưởng hoặc thẩm quyền khen ghi trên bằng.

8. Ghi số thứ tự trong quyết định khen thưởng hoặc số sổ vàng ghi trên bằng.

9. Đơn vị trình khen: Ghi tên sở, ban, ngành tỉnh, xã, phường đã trình khen cho cá nhân, hộ gia đình trước đây.

10. Ghi thất lạc.

11. Ghi bằng, huy hiệu, kỷ niệm chương (có nhu cầu cấp lại hiện vật khen thưởng gì thì ghi tên hiện vật khen thưởng đó).

Mẫu 2.1

Kính gửi: ………………………….. ¹

Tên tập thể đề nghị cấp lại²: ………………………………………………...

Trực thuộc ³: ………………………………………………………………...

Địa chỉ hiện nay: …………………………………………………………….

Điện thoại liên hệ: …………………………………………………………..

Đã được tặng thưởng⁴: ………………………………………………………

Theo Quyết định số⁵: ……………… ngày…….. tháng……… năm……….

Của⁶: ………………………………………………………………………...

Số sổ vàng⁷: …………………………………………………………………

Đơn vị trình khen⁸: ………………………………………………………….

Lý do cấp lại:⁹ ……………………………………………………………….

Hiện vật xin cấp lại:¹⁰ ……………………………………………………….

1. …………………………………………………………………………….

2. …………………………………………………………………………….

 (Tên tập thể đề nghị cấp lại) cam đoan những điều khai trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Tất cả các thông tin kê khai phải đúng với nội dung ghi trong quyết định khen thưởng.

1. Ghi tên cơ quan có thẩm quyền giải quyết.

2. Ghi tên của tập thể được khen thưởng.

3. Ghi tên đơn vị cấp trên trực tiếp.

4. Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua.

5. Ghi số quyết định, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng.

6. Ghi tên cơ quan ban hành quyết định khen thưởng hoặc thẩm quyền khen ghi trên bằng.

7. Ghi số thứ tự trong quyết định khen thưởng hoặc số sổ vàng ghi trên bằng.

8. Đơn vị trình khen: Ghi tên sở, ban, ngành tỉnh, xã, phường đã trình khen cho tập thể.

9. Ghi thất lạc.

10. Ghi bằng, huy hiệu, kỷ niệm chương (có nhu cầu cấp lại hiện vật khen thưởng gì thì ghi tên hiện vật khen thưởng đó).

Mẫu 1.4

GIẤY CHỨNG NHẬN

Cấp đổi .... (1)

Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh chứng nhận cấp đổi cho:

Tên tập thể (họ và tên cá nhân, hộ gia đình): ………………………………

Quê quán (chức vụ, đơn vị công tác): ………………………………………

Đã được tặng thưởng:…………….. (1) …………………………………….

Thành tích khen thưởng:………….. (2) ……………………………………

Theo Quyết định số:………….. ngày…... tháng…... năm. ………………..

Của…………………………… (3) …………………………………………

Số sổ vàng: ………………………………………………………………….

Đơn vị trình khen:…………… (4) ………………………………………….

Ghi chú: Các thông tin ghi trên Giấy chứng nhận đều đúng theo Quyết định khen thưởng của cấp có thẩm quyền.

(1) Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua, danh hiệu vinh dự Nhà nước;

(2) Ghi nội dung khen trong Quyết định khen thưởng;

(3) Ghi tên cơ quan, đơn vị có thẩm quyền quyết định khen thưởng;

(4) Ghi sở, ban, ngành tỉnh, xã, phường đã trình khen thưởng cho tập thể, cá nhân, hộ gia đình.

Mẫu 1.3

Kính gửi: Chủ tịch UBND tỉnh Lai Châu

Căn cứ Quyết định số ../202../QĐ-UBND ngày …/…/202.. của Ủy ban nhân dân tỉnh về ban hành Quy chế công tác thi đua, khen thưởng trên địa bàn tỉnh Lai Châu.

Xét đơn đề nghị của….(tên tập thể, cá nhân, hộ gia đình) về việc cấp đổi hiện vật khen thưởng… (nêu rõ danh hiệu thi đua, hình thức khen thưởng đề nghị cấp, đổi).

(Tên đơn vị đề nghị) kính trình Chủ tịch UBND tỉnh xem xét, cấp đổi hiện vật khen thưởng cho tập thể (cá nhân, hộ gia đình)

(Có danh sách và hiện vật xin cấp đổi kèm theo)

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ CẤP ĐỔI HIỆN VẬT KHEN THƯỞNG

(Kèm theo Công văn số... ngày ... tháng ... năm ... của ...)

1. Ghi số thứ tự trong danh sách.

2. Ghi tên hình thức khen thưởng, danh hiệu thi đua của đối tượng được khen thưởng.

3. Ghi tên tập thể hoặc cá nhân, hộ gia đình được khen thưởng.

4. Ghi quê quán đối với đối

Mẫu 1.2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP ĐỔI HIỆN VẬT KHEN THƯỞNG

Kính gửi: …………………………………….. ¹

Tên cá nhân, hộ gia đình đề nghị cấp đổi²: ………………………………….

Số CCCD hoặc CMND.……………………………………………………..

Cấp đổi cho³: ………………………………………………………………..

Quê quán/chức vụ, đơn vị công tác⁴: ………………………………………..

Địa chỉ hiện nay: …………………………………………………………….

Điện thoại liên hệ: …………………………………………………………..

Đã được tặng thưởng⁵: ………………………………………………………

Theo Quyết định số⁶: ………………. ngày…….. tháng….…. năm………..

Của⁷: ………………………………………………………………………...

Số sổ vàng⁸: …………………………………………………………………

Đơn vị trình khen⁹: ………………………………………………………….

Lý do cấp đổi¹⁰: ……………………………………………………………..

Hiện vật xin cấp đổi¹¹: ………………………………………………………

1. …………………………………………………………………………….

2. …………………………………………………………………………….

(Có hiện vật xin cấp đổi kèm theo)

Tôi xin cam đoan những điều khai trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Tất cả các thông tin kê khai phải đúng với nội dung ghi trong quyết định khen thưởng.

1. Ghi tên cơ quan có thẩm quyền giải quyết.

2. Ghi tên của người đề nghị cấp đổi nếu thân nhân đề nghị cấp đổi cho đối tượng được khen thưởng. Ghi tên đối tượng được khen thưởng nếu đối tượng được khen thưởng đề nghị cấp đổi cho bản thân. Ghi tên người đại diện hộ gia đình nếu đề nghị cấp đổi cho hộ gia đình.

3. Ghi tên đối tượng được khen thưởng cần cấp đổi.

4. Ghi quê quán đối với đối tượng được khen thưởng kháng chiến. Ghi chức vụ, đơn vị công tác đối với đối tượng được khen thưởng kinh tế xã hội. (Ghi theo địa danh/chức vụ, đơn vị khi được khen thưởng, không ghi theo địa danh mới). Ghi địa chỉ hộ gia đình nếu đề nghị cấp đổi cho hộ gia đình.

5. Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua.

6. Ghi số quyết định, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng.

7. Ghi tên cơ quan ban hành quyết định khen thưởng hoặc thẩm quyền khen ghi trên bằng.

8. Ghi số thứ tự trong quyết định khen thưởng hoặc số sổ vàng ghi trên bằng.

9. Đơn vị trình khen: Ghi tên sở, ban, ngành tỉnh, xã, phường đã trình khen cho cá nhân, hộ gia đình.

10. Ghi hư hỏng hoặc ghi in sai bằng.

11. Ghi bằng, huy hiệu, kỷ niệm chương (có nhu cầu cấp đổi hiện vật khen thưởng gì thì ghi tên hiện vật khen thưởng đó).

Mẫu 1.1

Kính gửi: ……………………………………1

Tên tập thể đề nghị cấp đổi²: ……………………………………………..…

Trực thuộc³: …………………………………………………………………

Địa chỉ hiện nay: ……………………………………………………………

Điện thoại liên hệ: ………………………………………………………..…

Đã được tặng thưởng⁴: ………………………………………………………

Theo Quyết định số⁵: ……………………. ngày…. ..tháng….... năm ……..

Của⁶: ………………………………………………………………………...

Số sổ vàng⁷: …………………………………………………………………

Đơn vị trình khen⁸: …………………………………………………………

Lý do cấp đổi⁹: ……………………………………………………..………

Hiện vật xin cấp đổi¹⁰: ……………………………………………………..

1. ………………………………………………………..…………..………

2. ……………………………………………………………………………

(Có hiện vật xin cấp đổi kèm theo)

(Tên tập thể đề nghị cấp đổi) cam đoan những điều khai trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Tất cả các thông tin kê khai phải đúng với nội dung ghi trong quyết định khen thưởng.

1. Ghi tên cơ quan có thẩm quyền giải quyết.

2. Ghi tên của tập thể được khen thưởng.

3. Ghi tên đơn vị cấp trên trực tiếp.

4. Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua.

5. Ghi số quyết định, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng.

6. Ghi tên cơ quan ban hành quyết định khen thưởng hoặc thẩm quyền khen ghi trên bằng.

7. Ghi số thứ tự trong quyết định khen thưởng hoặc số sổ vàng ghi trên bằng.

8. Đơn vị trình khen: Ghi tên Sở, ban, ngành tỉnh, xã, phường đã trình khen cho tập thể.

9. Ghi hư hỏng hoặc ghi in sai bằng.

10. Ghi bằng, huy hiệu, kỷ niệm chương (có nhu cầu cấp đổi hiện vật khen thưởng gì thì ghi tên hiện vật khen thưởng đó).

Mẫu số 12

ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH LAI CHÂU
-------CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------Số:     /QĐ-UBNDLai Châu, ngày ... tháng ... năm ....

QUYẾT ĐỊNH

Tặng danh hiệu “Xã, phường tiêu biểu” năm ...(1)...

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH LAI CHÂU

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương số 72/2025/QH15;

Căn cứ Luật Thi đua, khen thưởng số 06/2022/QH15;

Căn cứ Nghị định số 86/2023/NĐ-CP ngày 07 tháng 12 năm 2023 của Chính phủ quy định về khung tiêu chuẩn và trình tự, thủ tục, hồ sơ xét tặng danh hiệu “Gia đình văn hóa”, “Thôn, tổ dân phố văn hóa”, “Xã, phường, thị trấn tiêu biểu”;

Căn cứ Quyết định số /2025/QĐ-UBND ngày tháng năm 2025 của Uỷ ban nhân dân tỉnh quy định tiêu chuẩn và trình tự, thủ tục, hồ sơ xét tặng danh hiệu “Gia đình văn hóa”, “Thôn, tổ dân phố văn hóa”, “Xã, phường tiêu biểu” trên địa bàn tỉnh Lai Châu;

Xét đề nghị của Chủ tịch uỷ ban nhân dân xã/phường...(2)...

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Tặng danh hiệu “Xã, phường tiêu biểu” năm ...(1)... cho tập thể xã/phường ...(2)...

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Thủ trưởng các đơn vị có liên quan và các tập thể có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- ......................
- Lưu: VT.CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 Ghi chú:

(1) Năm đề nghị tặng danh hiệu “Xã, phường tiêu biểu”.

(2) Tên xã/phường.

Mẫu số 11

ỦY BAN NHÂN DÂN
XÃ/PHƯỜNG ...(4)...
-------CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------Số: Số:    /QĐ-UBND...(1)..., ngày ... tháng ... năm ...

QUYẾT ĐỊNH

Tặng danh hiệu “Thôn, tổ dân phố văn hoá” năm ...(2)...

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG ...(4)...

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương số 72/2025/QH15;

Căn cứ Luật Thi đua, khen thưởng số 06/2022/QH15;

Căn cứ Nghị định số 86/2023/NĐ-CP ngày 07 tháng 12 năm 2023 của Chính phủ quy định về khung tiêu chuẩn và trình tự, thủ tục, hồ sơ xét tặng danh hiệu “Gia đình văn hóa”, “Thôn, tổ dân phố văn hóa”, “Xã, phường, thị trấn tiêu biểu”;

Căn cứ Quyết định số /2025/QĐ-UBND ngày tháng năm 2025 của Uỷ ban nhân dân tỉnh quy định tiêu chuẩn và trình tự, thủ tục, hồ sơ xét tặng danh hiệu “Gia đình văn hóa”, “Thôn, tổ dân phố văn hóa”, “Xã, phường tiêu biểu” trên địa bàn tỉnh Lai Châu;

Xét đề nghị của Trưởng thôn/ Tổ trưởng tổ dân phố ...(3)...

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Tặng danh hiệu “Thôn, tổ dân phố văn hóa” năm ...(2)... cho tập thể thôn/bản ...(3)...

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh văn phòng Ủy ban nhân dân xã/phường, Trưởng các phòng, ban, đơn vị có liên quan và tập thể thôn, bản có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận:
- ......................
- Lưu: VT.CHỦ TỊCH
 (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

(1) Địa danh nơi đơn vị trình khen đóng trụ sở chính.

(2) Năm đề nghị tặng danh hiệu “Thôn, tổ dân phố văn hoá”.

(3) Tên thôn/tổ dân phố.

(4) Tên xã/phường.

Mẫu số 10

ỦY BAN NHÂN DÂN
XÃ/PHƯỜNG ...(4)..
-------CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------Số:   /QĐ-UBND...(1)..., ngày ... tháng ... năm ...

QUYẾT ĐỊNH

Tặng danh hiệu “Gia đình văn hoá” năm ...(2)...

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG ...(4)...

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương số 72/2025/QH15;

Căn cứ Luật Thi đua, khen thưởng số 06/2022/QH15;

Căn cứ Nghị định số 86/2023/NĐ-CP ngày 07 tháng 12 năm 2023 của Chính phủ quy định về khung tiêu chuẩn và trình tự, thủ tục, hồ sơ xét tặng danh hiệu “Gia đình văn hóa”, “Thôn, tổ dân phố văn hóa”, “Xã, phường, thị trấn tiêu biểu”;

Căn cứ Quyết định số /2025/QĐ-UBND ngày tháng năm 2025 của Uỷ ban nhân dân tỉnh quy định tiêu chuẩn và trình tự, thủ tục, hồ sơ xét tặng danh hiệu “Gia đình văn hóa”, “Thôn, tổ dân phố văn hóa”, “Xã, phường tiêu biểu” trên địa bàn tỉnh Lai Châu;

Xét đề nghị của Trưởng thôn/ Tổ trưởng tổ dân phố...(3)...

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Tặng các gia đình trong danh sách kèm theo Quyết định này danh hiệu “Gia đình văn hóa” năm ...(2).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Trưởng thôn/Tổ trưởng tổ dân phố ... (3)..., Ủy ban nhân dân xã/phường... (4)..., các phòng, ban, đơn vị có liên quan và các hộ gia đình có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận:
- ......................
- Lưu: VT.CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

(1) Địa danh nơi đơn vị trình khen đóng trụ sở chính.

(2) Năm đề nghị tặng danh hiệu “Gia đình văn hoá”.

(3) Tên thôn/tổ dân phố.

(4) Tên xã/phường.

Mẫu số 09

UBND XÃ/PHƯỜNG...(3)...
HỘI ĐỒNG THI ĐUA- KHEN THƯỞNG
-------CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------Số:    /BB-HĐTĐKT...(1)..., ngày ... tháng ... năm ..

BIÊN BẢN HỌP

Bình xét danh hiệu “Xã, phường tiêu biểu” năm ...(2)...

Thời gian: ……… giờ ……. phút, ngày .... tháng .... năm ..........................

Địa điểm: …………………….(4) ...............................................................

Hội đồng Thi đua - Khen thưởng xã/phường ....(3).... tiến hành họp bình xét danh hiệu “Xã, phường tiêu biểu” năm ...(2)....

Chủ trì cuộc họp: ..........................................................................................

Thư ký cuộc họp: ..........................................................................................

Các thành viên tham dự (vắng …………..), gồm:

1.…………………………………........... Chức vụ:.....................................

2.………………………………………... Chức vụ:.....................................

3.………………………………………... Chức vụ:.....................................

Sau khi nghe Chủ tịch Hội đồng Thi đua, khen thưởng xã/phường....(3)... phổ biến tiêu chuẩn, điều kiện và thông qua báo cáo thành tích đề nghị xét tặng danh hiệu “Xã, phường” năm ....(2).... các thành viên dự họp đã thảo luận, biểu quyết (hoặc bỏ phiếu kín).

Kết quả: ...% thành viên dự họp nhất trí đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh xét tặng danh hiệu “Xã, phường tiêu biểu” năm ..(2)... cho xã ...(3)...

Cuộc họp kết thúc vào hồi........giờ.....phút, ngày.... tháng.... năm....

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)CHỦ TRÌ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) Địa danh nơi đơn vị trình khen đóng trụ sở chính.

(2) Năm đề nghị tặng danh hiệu “Xã, phường tiêu biểu”.

(3 Tên xã/phường.

(4) Địa điểm diễn ra cuộc họp.