Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

MẪU SỐ 02: PHIẾU TIẾP NHẬN

PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ ĐĂNG KÝ THUỐC/DƯỢC LIỆU

Tên công ty đăng ký:

Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền đã tiếp nhận (các) hồ sơ đăng ký thuốc của Công ty như sau:

Hồ sơ đã nộp bao gồm:

Ghi chú: Hồ sơ được coi là hợp lệ đưa ra thẩm định sau khi doanh nghiệp đã nộp phí và nhận biên lai thu phí tại Phòng Kế hoạch tài chính - Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền (Điện thoại:       )

Biểu mẫu 5

PHIẾU ĐÁNH GIÁ ĐỀ XUẤT NHIỆM VỤ CẤP CƠ SỞ

Họ và tên chuyên gia:................................................................................

Tên nhiệm vụ đề xuất:...............................................................................

Đánh giá của chuyên gia: (đánh dấu X vào 1 trong 2 ô):

1. Tính cấp thiết, tầm quan trọng của việc thực hiện nhiệm vụ tác động và ảnh hưởng đến đời sống và môi trường, kinh tế - xã hội, quốc phòng - an ninh của địa phương và phạm vi quản lý của đơn vị.

Đánh giá: Đạt yêu cầu £    Hoặc không đạt yêu cầu £

2. Mục tiêu phù hợp với phạm vi, nội dung nhiệm vụ và tính cấp thiết đặt ra

Đánh giá: Đạt yêu cầu £    Hoặc không đạt yêu cầu £

3. Yêu cầu các kết quả chính và chỉ tiêu cần đạt

Đánh giá: Đạt yêu cầu £    Hoặc không đạt yêu cầu £

4. Địa chỉ ứng dụng các kết quả tạo ra

Đánh giá: Đạt yêu cầu £    Hoặc không đạt yêu cầu £

5. Khái toán kinh phí thực hiện

Đánh giá: Đạt yêu cầu £    Hoặc không đạt yêu cầu £

Kết luận chung:

£ Đề nghị thực hiện                         £ Đề nghị không thực hiện

Lưu ý: 

- Đề xuất đặt hàng được đề nghị “Thực hiện” khi tất cả các nội dung trên được đánh giá “Đạt yêu cầu”;

- Đề xuất đặt hàng đề nghị “Không thực hiện” khi một trong các nội dung trên được đánh giá “Không đạt yêu cầu”.

Biểu mẫu 4

PHIẾU NHẬN XÉT VÀ ĐÁNH GIÁ

ĐỀ XUẤT NHIỆM VỤ CẤP CƠ SỞ

Họ và tên chuyên gia:................................................................................

Tên đề xuất nhiệm vụ:...............................................................................

I. NHẬN XÉT VÀ ĐÁNH GIÁ ĐỀ XUẤT NHIỆM VỤ

1. Tính cấp thiết, tầm quan trọng của việc thực hiện nhiệm vụ tác động và ảnh hưởng đến đời sống và môi trường, kinh tế - xã hội, quốc phòng - an ninh của địa phương và phạm vi quản lý của đơn vị.

1.1. Nhận xét:

............................................................................................................................

............................................................................................................................

1.2. Đánh giá: Đạt yêu cầu £     Hoặc không đạt yêu cầu £

2. Mục tiêu phù hợp với phạm vi, nội dung nhiệm vụ và tính cấp thiết đặt ra.

2.1. Nhận xét:

............................................................................................................................

............................................................................................................................

2.2. Đánh giá: Đạt yêu cầu £     Hoặc không đạt yêu cầu £

3. Yêu cầu các kết quả chính và chỉ tiêu cần đạt

3.1. Nhận xét:

............................................................................................................................

............................................................................................................................

3.2. Đánh giá: Đạt yêu cầu £     Hoặc không đạt yêu cầu £

4. Địa chỉ ứng dụng các kết quả tạo ra

4.1. Nhận xét:

............................................................................................................................

............................................................................................................................

4.2. Đánh giá: Đạt yêu cầu £     Hoặc không đạt yêu cầu £

5. Khái toán kinh phí thực hiện

5.1. Nhận xét:

............................................................................................................................

............................................................................................................................

5.2. Đánh giá: Đạt yêu cầu £     Hoặc không đạt yêu cầu  £

Kiến nghị của chuyên gia: (đánh dấu X vào 1 trong 3 ô dưới đây)

£ Đề nghị không thực hiện

£ Đề nghị thực hiện

£ Đề nghị thực hiện với các điều chỉnh nêu dưới đây:

II. DỰ KIẾN NHIỆM VỤ ĐỀ XUẤT

Tên nhiệm vụ:

............................................................................................................................

......................................................

Biểu mẫu 5

PHIẾU ĐÁNH GIÁ ĐỀ XUẤT NHIỆM VỤ CẤP CƠ SỞ

Họ và tên chuyên gia:................................................................................

Tên nhiệm vụ đề xuất:...............................................................................

Đánh giá của chuyên gia: (đánh dấu X vào 1 trong 2 ô):

1. Tính cấp thiết, tầm quan trọng của việc thực hiện nhiệm vụ tác động và ảnh hưởng đến đời sống và môi trường, kinh tế - xã hội, quốc phòng - an ninh của địa phương và phạm vi quản lý của đơn vị.

Đánh giá: Đạt yêu cầu £    Hoặc không đạt yêu cầu £

2. Mục tiêu phù hợp với phạm vi, nội dung nhiệm vụ và tính cấp thiết đặt ra

Đánh giá: Đạt yêu cầu £    Hoặc không đạt yêu cầu £

3. Yêu cầu các kết quả chính và chỉ tiêu cần đạt

Đánh giá: Đạt yêu cầu £    Hoặc không đạt yêu cầu £

4. Địa chỉ ứng dụng các kết quả tạo ra

Đánh giá: Đạt yêu cầu £    Hoặc không đạt yêu cầu £

5. Khái toán kinh phí thực hiện

Đánh giá: Đạt yêu cầu £    Hoặc không đạt yêu cầu £

Kết luận chung:

£ Đề nghị thực hiện                         £ Đề nghị không thực hiện

Lưu ý: 

- Đề xuất đặt hàng được đề nghị “Thực hiện” khi tất cả các nội dung trên được đánh giá “Đạt yêu cầu”;

- Đề xuất đặt hàng đề nghị “Không thực hiện” khi một trong các nội dung trên được đánh giá “Không đạt yêu cầu”.

Biểu mẫu 4

PHIẾU NHẬN XÉT VÀ ĐÁNH GIÁ

ĐỀ XUẤT NHIỆM VỤ CẤP CƠ SỞ

Họ và tên chuyên gia:................................................................................

Tên đề xuất nhiệm vụ:...............................................................................

I. NHẬN XÉT VÀ ĐÁNH GIÁ ĐỀ XUẤT NHIỆM VỤ

1. Tính cấp thiết, tầm quan trọng của việc thực hiện nhiệm vụ tác động và ảnh hưởng đến đời sống và môi trường, kinh tế - xã hội, quốc phòng - an ninh của địa phương và phạm vi quản lý của đơn vị.

1.1. Nhận xét:

............................................................................................................................

............................................................................................................................

1.2. Đánh giá: Đạt yêu cầu £     Hoặc không đạt yêu cầu £

2. Mục tiêu phù hợp với phạm vi, nội dung nhiệm vụ và tính cấp thiết đặt ra.

2.1. Nhận xét:

............................................................................................................................

............................................................................................................................

2.2. Đánh giá: Đạt yêu cầu £     Hoặc không đạt yêu cầu £

3. Yêu cầu các kết quả chính và chỉ tiêu cần đạt

3.1. Nhận xét:

............................................................................................................................

............................................................................................................................

3.2. Đánh giá: Đạt yêu cầu £     Hoặc không đạt yêu cầu £

4. Địa chỉ ứng dụng các kết quả tạo ra

4.1. Nhận xét:

............................................................................................................................

............................................................................................................................

4.2. Đánh giá: Đạt yêu cầu £     Hoặc không đạt yêu cầu £

5. Khái toán kinh phí thực hiện

5.1. Nhận xét:

............................................................................................................................

............................................................................................................................

5.2. Đánh giá: Đạt yêu cầu £     Hoặc không đạt yêu cầu  £

Kiến nghị của chuyên gia: (đánh dấu X vào 1 trong 3 ô dưới đây)

£ Đề nghị không thực hiện

£ Đề nghị thực hiện

£ Đề nghị thực hiện với các điều chỉnh nêu dưới đây:

II. DỰ KIẾN NHIỆM VỤ ĐỀ XUẤT

Tên nhiệm vụ:

............................................................................................................................

......................................................

Mẫu số 02-PĐK/TSC

PHIẾU ĐĂNG KÝ MUA TÀI SẢN

1. Tên đơn vị/cá nhân đăng ký mua: .................................................................................

2⁽¹⁾. CMND/CCCD/Hộ chiếu còn trong thời hạn sử dụng số:………………. ngày .............

3⁽²⁾. Quyết định thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số: ………………. ngày 

Mã số thuế (nếu có): ..........................................................................................................

Đại diện bởi: …………………………., chức vụ...................................................................

CMND/CCCD/Hộ chiếu còn trong thời hạn sử dụng số: ………………………………………….. ngày          

4. Địa chỉ: ...........................................................................................................................

5. Tài sản đăng ký mua⁽³⁾:...................................................................................................

6. Mã số của cuộc bán niêm yết⁽⁴⁾:......................................................................................

__________________

Ghi chú:

- Phiếu đăng ký mua tài sản phải do Cơ quan được giao nhiệm vụ tổ chức bán tài sản công phát hành và được đóng dấu treo của cơ quan được giao nhiệm vụ tổ chức bán tài sản công.

- (1) Áp dụng riêng đối với người mua là cá nhân

- (2) Áp dụng riêng đối với người mua là cơ quan, tổ chức, đơn vị, doanh nghiệp.

- (3) Ghi tên cụ thể tài sản đăng ký mua hoặc ghi “Theo Thông báo ngày ……… của ………”.

- (4) Mã số của cuộc bán niêm yết do cơ quan được giao nhiệm vụ tổ chức bán tài sản công xác định và thực hiện niêm yết, thông báo công khai theo quy định tại khoản 1 Điều 5 Thông tư số 144/2017/TT-BTC ngày 29/12/2017 của Bộ Tài chính.

- (5) Nếu người đăng ký mua là cá nhân thì cá nhân ký, ghi rõ họ tên; nếu người đăng ký mua là cơ quan, tổ chức, đơn vị, doanh nghiệp thì người đại diện ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu.

Mẫu 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

..., ngày ... tháng ... năm ...

PHIẾU ĐÁNH GIÁ

Của thành viên Hội đồng thẩm định Quy hoạch ...

Họ và tên người đánh giá: ...

Chức vụ: ...

Chức danh trong Hội đồng: ...

Ý KIẾN BIỂU QUYẾT ĐÁNH GIÁ

1. Nhất trí thông qua Quy hoạch không cần chỉnh sửa bổ sung: ☐

2. Thông qua Quy hoạch với điều kiện phải chỉnh sửa, bổ sung: ☐

Các yêu cầu chỉnh sửa, bổ sung:
...

3. Không thông qua Quy hoạch: ☐

Lý do không thông qua:
...

4. Kiến nghị đối với các cơ quan có liên quan, đơn vị tư vấn lập Quy hoạch, đơn vị thường trực thẩm định Quy hoạch và Người phê duyệt Quy hoạch (nếu có):
...

NGƯỜI BIỂU QUYẾT ĐÁNH GIÁ

(Ký và ghi rõ họ tên)

MẪU SỐ 01

(Ban hành kèm theo Thông tư số 15/2016/TT-BVHTTDL ngày 27 tháng 12 năm 2016 của Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch)

PHIẾU THẨM ĐỊNH KỊCH BẢN VĂN HỌC ĐỐI VỚI PHIM SỬ DỤNG NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC

Họ và tên thành viên Hội đồng:

Tên kịch bản văn học thẩm định:

Thể loại (truyện, tài liệu, khoa học hoạt hình):

Tên tác giả kịch bản:

Tên tổ chức, cá nhân đề nghị thẩm định:

1. Ý KIẾN THẨM ĐỊNH

2. CHẤM ĐIỂM (ghi bằng số và bằng chữ)

3. KẾT LUẬN: Lựa chọn một trong ba phương án:

- Cho phép sản xuất theo kịch bản;

- Phải sửa chữa kịch bản;

- Không được phép sản xuất theo kịch bản.

Mẫu số 08

PHIẾU GHI Ý KIẾN KIỂM TRA

Người kiểm tra:

Chức vụ:

Đơn vị:

Loại sản phẩm kiểm tra:

Thuộc (tên công trình, Dự án, Thiết kế kỹ thuật - dự toán):

Đơn vị thi công:

(Địa danh), ngày tháng năm

Người kiểm tra
(Ký và ghi rõ họ, tên)

Mẫu số 04

PHIẾU KIỂM SOÁT QUÁ TRÌNH GIẢI QUYẾT HỒ SƠ

Kèm theo hồ sơ của:…………………………………………………; Mã số:…………………

Ngày nhận: ……………………………………

Ngày, giờ hẹn trả kết quả: ………… giờ…………, ngày…… tháng…… năm………

Ghi chú:

- Phiếu này áp dụng cho cả việc giao nhận hồ sơ giữa các cơ quan tham gia quy trình một cửa liên thông. Sau khi bên nhận ký nhận, cơ quan chủ trì giữ phiếu để theo dõi, đôn đốc và ký giao, ký nhận khi nhận lại kết quả phối hợp.

- Trường hợp hồ sơ được chuyển qua dịch vụ bưu chính thì thời gian giao, nhận hồ sơ và việc ký nhận thể hiện trong hóa đơn của cơ quan Bưu chính.

Mẫu số 01

PHIẾU HƯỚNG DẪN HOÀN THIỆN HỒ SƠ

Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả nhận hồ sơ của: ..........................................................

Nội dung yêu cầu giải quyết: ...........................................................................................

.........................................................................................................................................

Địa chỉ: ............................................................................................................................

Số điện thoại:………………………………… Email: ........................................................

Qua kiểm tra, Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả đề nghị ông/bà bổ sung các nội dung, tài liệu sau đây để hoàn thiện hồ sơ:

1 ....................................................................

2 ....................................................................

3 ....................................................................

4 ....................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

Nếu gặp vướng mắc trong việc thực hiện, ông/bà liên hệ với ………………… (tên công chức tiếp nhận và trả kết quả), số điện thoại……………………… để được hướng dẫn./.

Mẫu số 06

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ đề nghị cấp mới, cấp lại, điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính

Họ và tên: ………………………………………………………………………………………

Chức vụ: ………………………………………………………………………………………..

Đơn vị công tác: ……………………………………………………………………………….

Đã tiếp nhận hồ sơ đề nghị ...⁴…………. đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính của …⁵… bao gồm:

1. …………………………………⁶………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………….

3. ………………………………………………………………………………………………….

4. ………………………………………………………………………………………………….

5. ………………………………………………………………………………………………….

______________________

¹ Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.

² Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.

³ Địa danh.

⁴ Ghi rõ lý do gửi hồ sơ (Cấp mới, cấp lại, điều chỉnh).

⁵ Tên tổ chức đề nghị.

⁶ Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có trong hồ sơ.