Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 06

CƠ QUAN RA QUYẾT ĐỊNH
KIỂM TRA
ĐOÀN KIỂM TRA

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

………, ngày tháng năm 20..

BIÊN BẢN NIÊM PHONG

Căn cứ Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hóa ngày 21 tháng 11 năm 2007;

Căn cứ Nghị định số 132/2008/NĐ-CP ngày 31 tháng 12 năm 2008 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hóa;

Căn cứ Thông tư số 26/2018/TT-BLĐTBXH ngày 25 tháng 12 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội quy định về quản lý chất lượng sản phẩm, hàng hóa có khả năng gây mất an toàn thuộc trách nhiệm quản lý nhà nước của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;

Căn cứ Thông báo về việc tạm đình chỉ sản xuất số…

Hôm nay, hồi… giờ … ngày … tháng … năm

Chúng tôi gồm:

Đoàn kiểm tra (Trưởng đoàn và các thành viên đoàn kiểm tra)

- Họ và tên ……………………. Chức vụ …………Trưởng đoàn

- Họ và tên ……………………. Chức vụ …………thành viên

Đại diện cơ sở được kiểm tra

- Họ và tên ………………………………Chức vụ

Tiến hành niêm phong (lô sản phẩm) ………… số lượng…………lưu giữ tại (kho cơ

Tình trạng sản phẩm khi niêm phong:

Biên bản này được lập thành 02 bản có nội dung và giá trị như nhau, 01 bản lưu tại cơ quan kiểm tra, 01 bản lưu tại cơ sở được kiểm tra.

ĐẠI DIỆN CƠ SỞ ĐƯỢC KIỂM TRA (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

(Ký, ghi rõ họ tên)

THÀNH VIÊN ĐOÀN KIỂM TRA

(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu 02

CƠ QUAN RA QUYẾT ĐỊNH
KIỂM TRA
ĐOÀN KIỂM TRA

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

………, ngày tháng năm 20..

BIÊN BẢN LẤY MẪU

Số: ……

2. Đại diện cơ sở được lấy mẫu: (Họ tên, chức vụ, đơn vị)......................................

3. Người lấy mẫu: (Họ tên, chức danh, đơn vị) ........................................................

4. Phương pháp lấy mẫu: Theo TCVN ………... hoặc QCVN …… ………….. hoặc phương pháp ngẫu nhiên, đảm bảo mẫu là đại diện cho lô hàng

5. Tình trạng mẫu:

- Mẫu được chia làm 02 đơn vị: 01 đơn vị đưa đi thử nghiệm, 01 đơn vị được lưu tại cơ quan kiểm tra. (Số lượng của mỗi đơn vị mẫu đảm bảo đủ để thử các chỉ tiêu cần kiểm tra theo yêu cầu quản lý và phương pháp thử quy định).

- Mẫu được niêm phong có sự chứng kiến của đại diện cơ sở lấy mẫu.

Biên bản được lập thành 02 bản có giá trị như nhau, đã được các bên thông qua, mỗi bên giữ 01 bản./.

Đại diện cơ sở được lấy mẫu (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) Người lấy mẫu (Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu 03 năm 20.

CƠ QUAN RA QUYẾT ĐỊNH
KIỂM TRA

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

………, ngày tháng

Mẫu số 02/2011/BHN

BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH BỆNH HIỂM NGHÈO

Hội đồng giám định bệnh hiểm nghèo tỉnh (TP) ……………………….

Họp ngày ….. tháng …… năm ……… để giám định bệnh hiểm nghèo đối với đồng chí ………….. ……………, năm sinh …………………;

Cấp bậc, mức lương khi nghỉ hưu: ……………………………………………….

Chỗ ở hiện nay: ………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Theo đề nghị của Ban chỉ huy quân sự xã[34] ……………………………………………

NỘI DUNG GIÁM ĐỊNH QUA HỒ SƠ, HOẶC GIÁM ĐỊNH TRỰC TIẾP

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

KẾT LUẬN

Căn cứ danh mục bệnh hiểm nghèo quy định tại Thông tư số 158/2011/TT-BQP ngày 15 tháng 8 năm 2011 của Bộ Quốc phòng:

Đồng chí …………………………………………….

Mắc bệnh hiểm nghèo, thuộc nhóm bệnh ………………………………………………………………

Đề nghị Bộ chỉ huy quân sự tỉnh (thành phố) quyết định công nhận là đối tượng bệnh hiểm nghèo và trợ cấp theo quy định./.

Mẫu 2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN HỌP HỘI ĐỒNG CHÍNH SÁCH XÃ

Xét duyệt, đề nghị hưởng chế độ theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ

Hôm nay, ngày…….tháng…….năm 20……..

Hội đồng chính sách xã (phường) ............................................................................................

[24] tỉnh (thành phố) ................................................................................................................

Chúng tôi gồm:

1. Chủ tịch Hội đồng chính sách xã: ............................................................................ Chức vụ

2. Đại diện cán bộ quân sự: ............................. Chức vụ .........................................................

3. Đại diện ngành Nội vụ [25]: ........................... Chức vụ .........................................................

4. Đại diện Đảng ủy xã (chi bộ): ................................................................................. Chức vụ

5. Đại diện Hội Cựu chiến binh xã: .............................................................................. Chức vụ

6. Đại diện Hội Cựu TNXP: ......................................................................................... Chức vụ ............................................................................................................................................

7. Đại diện Mặt trận Tổ quốc xã: ............................................................................... Chức vụ ............................................................................................................................................

8. Trưởng thôn: .....................................................................................................................

Thành phần khác được mời:

1. Đại diện chi Hội Cựu chiến binh ..........................................................................................

2. Đại diện ............................................................................................................................

3 ..........................................................................................................................................

4 ..........................................................................................................................................

Đã họp để xem xét, đề nghị đối tượng hưởng chế độ theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ.

Nhất trí đề nghị:

Ông (bà): ........................................................... Bí danh: ................................ sống (chết).

Sinh năm: ..................................................................... Từ trần ngày…….tháng…….năm……..

Quê quán: ............................................................................................................................

Nơi thường trú: ....................................................................................................................

Là đối tượng tham gia chiến tranh BVTQ, làm nhiệm vụ quốc tế, thuộc đối tượng (quân nhân; cơ yếu; công nhân, viên chức; cán bộ xã, phường; thanh niên xung phong; dân quân tự vệ, công an xã) ......

Mẫu số 23

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

______________________________________

…, ngày.......... tháng.......... năm …

BIÊN BẢN

Thẩm định điều kiện an toàn thực phẩm cơ sở

____________

Thực hiện Quyết định số ………, ngày…….. tháng…… năm………….. của ……..………………………………………………………………………………

Hôm nay, ngày …… tháng….. năm ………, Đoàn thẩm định gồm có:

1......................................................................................... Trưởng đoàn

2......................................................................................... Thành viên, thư ký

3......................................................................................... Thành viên

4......................................................................................... Thành viên

5......................................................................................... Thành viên

tiến hành thẩm định điều kiện an toàn thực phẩm tại cơ sở: …………………

Địa chỉ:..............................................................................................................

Điện thoại:.........................................................................................................

Đại diện cơ sở: 1.…...........................................................................................

2. …………………...…………..………….…………………

KẾT QUẢ THẨM ĐỊNH

I. HỒ SƠ HÀNH CHÍNH, PHÁP LÝ CỦA CƠ SỞ

1. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc Giấy chứng nhận có pháp lý tương đương (có/không):

Số:.......................................... Ngày cấp:.............................................

2. Xác nhận đã được tập huấn kiến thức về an toàn vệ sinh thực phẩm của chủ cơ sở và của người trực tiếp sản xuất, kinh doanh thực phẩm:

Đáp ứng quy định Không đáp ứng quy định, lý do:

3. Xác nhận đủ sức khoẻ của chủ cơ sở và người trực tiếp sản xuất, kinh doanh thực phẩm do cơ sở y tế cấp huyện trở lên cấp

Đáp ứng quy định Không đáp ứng quy định, lý do:

II. KIỂM TRA THỰC TẾ VỀ ĐIỀU KIỆN AN TOÀN THỰC PHẨM

Mẫu số 19

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_____________________________________

……, ngày…….tháng….năm…….

BIÊN BẢN
ĐÁNH GIÁ CƠ SỞ KIỂM NGHIỆM

Đoàn đánh giá cơ sở kiểm nghiệm ………….. được thành lập theo Quyết định số.... /QĐ-.... ngày ... tháng ... năm ... của cơ quan chỉ định, gồm:

(Họ, tên trưởng đoàn đánh giá, thư ký, các thành viên)

1. Tên cơ sở kiểm nghiệm:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: E-mail:

2. Kết luận của Đoàn đánh giá

2.1. Các điều phù hợp:

2.2. Các điều không phù hợp (nếu có):

2.3. Đề nghị cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền (theo 1 trong 3 trường hợp):

Trường hợp 1: chỉ định (tên cơ sở kiểm nghiệm), thuộc ……….. là cơ sở kiểm nghiệm thực phẩm phục vụ quản lý nước đối với phạm vi chỉ định dưới đây:

Trường hợp 2: chỉ định (tên cơ sở kiểm nghiệm), thuộc …….. là cơ sở kiểm nghiệm thực phẩm phục vụ quản lý nước đối với phạm vi chỉ định dưới đây sau khi cơ sở kiểm nghiệm hoàn thành việc khắc phục toàn bộ các điều không phù hợp nêu trên:

Trường hợp 3: không chỉ định (tên cơ sở kiểm nghiệm), thuộc ……….. là cơ sở kiểm nghiệm thực phẩm phục vụ quản lý nước.

3. Biên bản này được thông qua với sự đồng ý của ……. thành viên đoàn đánh giá.

Ý kiến khác nếu có: ……………………………………………

4. Ý kiến của cơ sở kiểm nghiệm:…………………………………

5. Tài liệu khác kèm theo biên bản gồm: ……………………………

Mẫu số 13

BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH

Điều kiện an toàn thực phẩm đối với cơ sở đạt yêu cầu

Thực hành sản xuất tốt (GMP) thực phẩm bảo vệ sức khỏe

____________

Thực hiện Quyết định số, ngày.... tháng… năm.... của……………………….

Hôm nay, ngày.... tháng…. năm….., Đoàn thẩm định gồm có:

1. Trưởng đoàn (họ tên, chức vụ, cơ quan/đơn vị): ..........................................

2. Thư ký đoàn (họ tên, chức vụ, cơ quan/đơn vị): ...........................................

3. Thành viên (họ tên, chức vụ, cơ quan/đơn vị): ......................................... .

Tiến hành thẩm định điều kiện an toàn thực phẩm đối với cơ sở áp dụng Thực hành sản xuất tốt (GMP) thực phẩm bảo vệ sức khỏe tại …………………….

Đại diện tổ chức, cá nhân:................................................................................

THÔNG TIN CHUNG

1. Thông tin về cơ sở đề nghị cấp Giấy chứng nhận:

- Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất: ............................................................................

- Mã số doanh nghiệp: .....................................................................................

- Người đại diện theo pháp luật: .......................................................................

2. Thông tin về đợt thẩm định:

- Thời gian thẩm định: ............................................................................…….

- Thời gian thẩm định lần gần nhất: .................................................................

- Hình thức thẩm định: Nghe báo cáo, xem xét thực tế và kiểm tra đối chiếu hồ sơ để đánh giá mức độ tuân thủ theo các nguyên tắc, quy định GMP ban hành kèm theo Thông tư số ……/TT-BYT ngày …../……/20……

- Phạm vi thẩm định: Theo hồ sơ đề nghị của (tên cơ sở) ngày ……/…../……

KẾT QUẢ THẨM ĐỊNH

I. Ghi nhận thực tế

1. Quản lý chất lượng

2. Nhân sự

3. Cơ sở sản xuất và trang thiết bị

4. Vệ sinh

5. Hồ sơ tài liệu

6. Sản xuất

7. Kiểm soát chất lượng

8. Sản xuất và kiểm nghiệm theo hợp đồng

9. Khiếu nại và thu hồi sản phẩm

10. Tự kiểm tra

II. Tồn tại

III. Kết luận

IV. Ý kiến của cơ sở được thẩm định....................................

Mẫu số 1.12

TÊN ĐƠN VỊ

HỘI ĐỒNG SÁNG KIÊN

Số: .../BB-HĐSK

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

....., ngày...tháng....năm.....

BIÊN BẢN
Họp sáng kiến

Hội đồng sáng kiến …… họp, đánh giá, bỏ phiếu sáng kiến để trình Bộ Tài chính xem xét, xác nhận sáng kiến có hiệu quả áp dụng, khả năng nhân rộng trong Bộ Tài chính, trong toàn quốc.

7. Ý kiến thành viên Hội đồng xét sáng kiến (nếu có): ................................................... 8. Kết quả bỏ phiếu của thành viên Hội đồng cho từng sáng kiến: ........................................ 2

Biên bản đã được Hội đồng thống nhất thông qua.

Cuộc họp kết thúc vào hồi ...... ngày.... tháng... năm./.

Mẫu số 1.2

BIÊN BẢN

Họp xét khen thưởng ......

Hội đồng Thi đua - Khen thưởng …… đã họp bình xét khen thưởng cho các tập thể và cá nhân có thành tích trong………… năm ……

Thời gian: ....................... giờ ..... phút, ngày ....... tháng .... năm .....

Chủ trì cuộc họp: Đ/c ......................................, Chức vụ .......................

Thư ký cục họp: Đ/c ........................................., Chức vụ ....................

Thành viên Hội đồng TĐKT tham dự gồm các đồng chí (đạt ....%):

1. Đ/c ................................... chức vụ: ...................... Chủ tịch Hội đồng TĐKT;

2. Đ/c .................................chức vụ:..........................

3. Đ/c ................................chức vụ:..............................

Thành viên vắng mặt (nếu có): ...... Lý do:........

Nội dung cuộc họp:

Sau khi Hội đồng đã họp phân tích, đánh giá thành tích của các tập thể, cá nhân đề nghị khen thưởng, Hội đồng thống nhất lấy ý kiến thông qua hình thức bỏ phiếu (đối với các danh hiệu thi đua, hình thức khen thưởng quy định bỏ phiếu cho ý kiến).

Ý kiến thành viên Hội đồng và các đơn vị liên quan:

...................................................................................................................................

Kết quả bình xét khen thưởng:

Biên bản đã được Hội đồng thống nhất thông qua.

Cuộc họp kết thúc vào hồi ....giờ ....phút, ngày ....tháng ....năm ....../.

THƯ KÝ

(Ký, ghi rõ họ tên)

CHỦ TRÌ

(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 09

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

                                                                                   (Địa danh), ngày      tháng     năm 20…  

BIÊN BẢN NGHIỆM THU
CHẤT LƯỢNG, KHỐI LƯỢNG CÔNG TRÌNH, SẢN PHẨM

Công trình: (tên công trình hoặc hạng mục công trình).

Thuộc dự án, thiết kế kỹ thuật - dự toán…: (tên dự án, thiết kế kỹ thuật - dự toán…).

Được phê duyệt theo Quyết định số .../… ngày... tháng… năm… của cơ quan quyết định đầu tư hoặc cơ quan chủ đầu tư (nếu được phân cấp).

- Chủ đầu tư công trình:

- Đơn vị thi công:

- Đơn vị giám sát, kiểm tra (nếu có tham gia nghiệm thu):

Các bên tiến hành nghiệm thu:

- Đại diện chủ đầu tư:  (nêu rõ họ tên và chức vụ)

- Đại diện đơn thi công: (nêu rõ họ tên và chức vụ)

- Đại diện đơn vị giám sát, kiểm tra (nếu có tham gia nghiệm thu): (nêu rõ họ tên và chức vụ)

Các bên lập biên bản nghiệm thu công trình như sau:

1. Công tác thi công công trình: (nêu rõ tên các công đoạn đã thi công).

2. Các bên đã xem xét các văn bản và các sản phẩm sau đây:

a) Các văn bản:

- Hồ sơ kiểm tra chất lượng, khối lượng công trình, sản phẩm cấp đơn vị thi công;

- Hồ sơ kiểm tra chất lượng, khối lượng công trình, sản phẩm cấp chủ đầu tư;

- Báo cáo thẩm định chất lượng, khối lượng công trình, sản phẩm;

- Các sản phẩm đã hoàn thành và các tài liệu liên quan khác kèm theo.

b) Khối lượng, mức độ khó khăn và chất lượng các sản phẩm của các hạng mục công việc đã thẩm định:

3. Trên cơ sở nghiên cứu các tài liệu kiểm tra, nghiệm thu, các bên xác nhận những điểm sau đây:            

a) Về thời gian thực hiện hạng mục công trình hoặc toàn bộ công trình:

Bắt đầu: ngày… tháng... năm…

Kết thúc: ngày… tháng... năm…

b) Về khối lượng đã hoàn thành: nêu cụ thể tên các hạng mục công việc nếu không thay đổi (như bảng tại mục 2.b).

c) Về chất lượng: (nêu kết luận chung về chất lượng của các hạng mục công việc đạt yêu cầu hay không đạt yêu cầu kỹ thuật theo dự án, thiết kế kỹ t

Mẫu số 06

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM|
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

                                                                                    (Địa danh), ngày      tháng     năm 20…  

BIÊN BẢN KIỂM TRA
CHẤT LƯỢNG, KHỐI LƯỢNG CÔNG TRÌNH, SẢN PHẨM

Công trình: (tên công trình hoặc hạng mục công trình).

Thuộc dự án, thiết kế kỹ thuật - dự toán…: (tên dự án, thiết kế kỹ thuật - dự toán…).

1. Cơ sở pháp lý để thực hiện

- Dự án, thiết kế kỹ thuật - dự toán.......................................... đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt (nêu đầy đủ tên văn bản, số và ngày, tháng, năm ban hành văn bản);

- Các quy chuẩn, quy định kỹ thuật và quy định kiểm tra đã áp dụng trong quá trình kiểm tra chất lượng sản phẩm: (nêu đầy đủ tên văn bản, số và ngày, tháng, năm ban hành văn bản);

- Các văn bản liên quan khác (nếu có).

2. Đại diện đơn vị giám sát, kiểm tra: (nêu rõ họ và tên, chức vụ của các thành viên tham gia kiểm tra).

3. Đại diện đơn vị thi công: (nêu rõ họ và tên, chức vụ của các thành viên tham gia kiểm tra).

4. Thời gian kiểm tra

Bắt đầu: ngày ... tháng ... năm...

Kết thúc: ngày ... tháng ... năm...

5. Khối lượng, mức độ khó khăn (nếu có) và chất lượng các sản phẩm của các hạng mục công việc đã kiểm tra:

6. Kết luận và kiến nghị

a) Về khối lượng đã hoàn thành: nêu cụ thể tên các hạng mục công việc nếu không thay đổi (như bảng tại mục 5);

b) Về chất lượng: (nêu kết luận chung về chất lượng của các hạng mục công việc đạt yêu cầu hay không đạt yêu cầu kỹ thuật theo dự án, thiết kế kỹ thuật - dự toán… đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt);

- Chấp nhận để tồn tại: (nếu có)

- Chất lượng sản phẩm: không đạt yêu cầu nhưng vẫn chấp nhận (nếu có)

c) Mức độ khó khăn (nếu có): (cần nêu cụ thể mức độ khó khăn của từng hạng mục công việc hoặc chấp nhận mức độ khó khăn theo dự án, thiết kế kỹ thuật - dự toán… đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt);

d) Về những thay đổi trong quá trình thi công so với thiết kế (nếu có):

- Về khối lượng phát sinh (nếu có)

- Về việc thay đổi thiết kế đã được duyệt (nếu có)

Biên bản lập thành 04 bản, 01 (một) bản giao cho đơn vị thi công, 03 (ba) bản lập hồ sơ kiểm tra chất lượng, khối lượng c

        Mẫu số 03

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

                                                                                    (Địa danh), ngày      tháng     năm 20…  

BIÊN BẢN KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG SẢN PHẨM

Tên hạng mục công việc (hoặc công đoạn) kiểm tra: .........................................................

……………………......................................…...................................................................

Thuộc công trình: …………...............................................................................................

……………………......................................…...................................................................

Họ và tên người đại diện đơn vị giám sát, kiểm tra:…………..........................................

Chức vụ: ………….............................................................................................................

Đơn vị giám sát, kiểm tra: …………..........................................…....................................

Họ và tên người đại diện đơn vị thi công: ……............................................……..............

Chức vụ: ………….............................................................................................................

Đơn vị thi công: ………...................................................................................…..............

Kiểm tra những loại tài liệu sau: (Tổng hợp từ các Phiếu ghi ý kiến kiểm tra, nêu rõ khối lượng công việc mà người kiểm tra đã thực hiện).

Kết quả kiểm tra: ……...................................................................................……..............

……………………......................................…...................................................................

Nhận xét: ………….............................................................................................................

……………………......................................…...................................................................

……………………......................................…...................................................................

Yêu cầu đối với đơn vị thi công: …………........................................................................

……………………......................................…...................................................................

……………………......................................…...................................................................

Ý kiến của đại diện đơn vị thi công: ……….....................................................…..............

……………………......................................…...................................................................

……………………......................................…...................................................................

Biên bản lập thành 03 bản, 01 (một) bản giao cho đơn vị thi công, 01 (một) giao cho đơn vị giám sát, kiểm tra, 01 (một) bản giao cho chủ đầu tư.