Mẫu biên bản giám định bệnh hiểm nghèo (Mẫu số 02/2011/BHN - Văn bản hợp nhất 34/VBHN-BQP của Bộ Quốc phòng)
Mẫu số 02/2011/BHN
|
BỘ CHQS TỈNH (TP)…….. HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH BỆNH HIỂM NGHÈO -------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- |
| Số: /BBGĐ-HĐ | ……….., ngày tháng năm 20…… |
BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH BỆNH HIỂM NGHÈO
Hội đồng giám định bệnh hiểm nghèo tỉnh (TP) ……………………….
Họp ngày ….. tháng …… năm ……… để giám định bệnh hiểm nghèo đối với đồng chí ………….. ……………, năm sinh …………………;
Cấp bậc, mức lương khi nghỉ hưu: ……………………………………………….
Chỗ ở hiện nay: ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Theo đề nghị của Ban chỉ huy quân sự xã[34] ……………………………………………
NỘI DUNG GIÁM ĐỊNH QUA HỒ SƠ, HOẶC GIÁM ĐỊNH TRỰC TIẾP
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
KẾT LUẬN
Căn cứ danh mục bệnh hiểm nghèo quy định tại Thông tư số 158/2011/TT-BQP ngày 15 tháng 8 năm 2011 của Bộ Quốc phòng:
Đồng chí …………………………………………….
Mắc bệnh hiểm nghèo, thuộc nhóm bệnh ………………………………………………………………
Đề nghị Bộ chỉ huy quân sự tỉnh (thành phố) quyết định công nhận là đối tượng bệnh hiểm nghèo và trợ cấp theo quy định./.
|
ỦY VIÊN (Ký, ghi rõ họ tên) |
CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG (Ký, đóng dấu) |
1. Trưởng Ban Chính sách …………………………….. 2. Trưởng Ban Quân lực ……………………………. 3. Trưởng Ban Cán bộ ……………………………. 4. Bác sĩ quân y ……………………………. |
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.