Mẫu số 02: Biên bản xác nhận việc chấm dứt hoạt động sản xuất tại địa điểm sản xuất, kinh doanh cũ
ỦY BAN NHÂN DÂN
XÃ/PHƯỜNG/ĐẶC KHU
……………………
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------------
BIÊN BẢN
Xác nhận việc chấm dứt hoạt động sản xuất tại địa điểm cũ
Hôm nay, vào hồi …… giờ …… phút, ngày …… tháng …… năm …
Tại: ………………………………………………………………… Chúng tôi gồm:
1. Đại diện Ủy ban nhân dân cấp xã
Ông/Bà: .................................; Chức vụ: ............................................
2. Đại diện cơ sở:
- Tên cơ sở: .................................................
- Mã số đăng ký hoặc thông tin pháp lý của cơ sở: ........................................
- Địa chỉ trụ sở chính: ..................................................
- Đại diện: ...................................; Chức vụ: .......................................
3. Đại diện các đơn vị liên quan (nếu có)
- Đại diện thôn/khu phố: ................................................
- Đại diện tổ chức đoàn thể hoặc cơ quan chuyên môn: ..................
I. Thông tin cơ sở sản xuất trước khi di dời
1. Tên cơ sở sản xuất: ....................................................
2. Địa điểm cơ sở sản xuất: ..............................................
3. Ngành nghề sản xuất: ..................................................
4. Diện tích sử dụng: .....................................................
5. Thời gian bắt đầu hoạt động tại địa điểm cũ: ...........................
II. Nội dung kiểm tra, xác nhận
Qua kiểm tra thực tế tại địa điểm nêu trên, Ủy ban nhân dân xã/phường/đặc
khu
xác nhận:
1. Cơ sở đã chấm dứt hoạt động sản xuất tại địa điểm cũ kể từ ngày …… tháng …… năm ……
2. Máy móc, thiết bị, nguyên vật liệu và các tài sản phục vụ sản xuất đã được
di chuyển khỏi địa điểm cũ.
3. Địa điểm nêu trên không còn hoạt động sản xuất công nghiệp, tiểu thủ
công nghiệp của cơ sở ………….
4. Cơ sở đã di dời hoạt động sản xuất đến:
- Tên cụm công nghiệp: ...............................................
- Vị trí, địa điểm: ............................................................
- Đơn vị kinh doanh hạ tầng: .........................................
III. Kết luận
Ủy ban nhân dân xã/phường/đặc khu ……………… xác nhận cơ sở…….. đã hoàn thành việc di dời cơ sở sản xuất khỏi khu dân cư tại địa chỉ nêu trên.
Biên bản này được lập làm căn cứ để cơ sở hoàn thiện hồ sơ đề nghị hưởng
chính sách hỗ trợ theo quy định tại Quyết định số …/2026/QĐ-UBND.
Biên bản được lập thành …… bản có giá trị như nhau.
ĐẠI DIỆN CƠ SỞ
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
ĐẠI DIỆN UBND XÃ/PHƯỜNG/ĐẶC KHU
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
ỦY BAN NHÂN DÂN
XÃ/PHƯỜNG/ĐẶC KHU
……………………
-------
