Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 04

QUYẾT ĐỊNH

Về việc thành lập Hội đồng thẩm định hồ sơ đề nghị cấp Giấy phép tiếp cận nguồn gen để nghiên cứu vì mục đích thương mại, phát triển sản phẩm thương mại của tổ chức/cá nhân…

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN (CẤP TỈNH) ...

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương năm 2025;

Căn cứ Nghị định số 59/2017/NĐ-CP ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Chính phủ về quản lý tiếp cận nguồn gen và chia sẻ lợi ích từ việc sử dụng nguồn gen;

Căn cứ Nghị định số 136/2025/NĐ-CP ngày 12 tháng 6 năm 2025 của Chính phủ quy định phân quyền, phân cấp trong lĩnh vực nông nghiệp và môi trường;

- Căn cứ Thông tư số …./2025/TT-BNNMT ngày  tháng 6 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Môi trường quy định về phân quyền, phân cấp quản lý nhà nước trong lĩnh vực bảo tồn thiên nhiên và đa dạng sinh học;

Xét hồ sơ đề nghị cấp Giấy phép tiếp cận nguồn gen của... (tên tổ chức/cá nhân)….;

Theo đề nghị của (tên cơ quan thường trực thẩm định),

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Thành lập Hội đồng thẩm định hồ sơ đề nghị cấp Giấy phép tiếp cận nguồn gen để nghiên cứu vì mục đích thương mại, phát triển sản phẩm thương mại của tổ chức/cá nhân... (sau đây gọi là Hội đồng) gồm các ông (bà) có tên sau đây:

1…….

……...

9…….

Điều 2. Hội đồng thẩm định có trách nhiệm tư vấn cho Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh.......... về việc xem xét, thẩm định hồ sơ đề nghị cấp Giấy phép tiếp cận nguồn gen để nghiên cứu vì mục đích thương mại, phát triển sản phẩm thương mại của tổ chức, cá nhân......

Hội đồng tự giải thể sau khi hoàn thành nhiệm vụ.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Thủ trưởng (tên cơ quan thường trực thẩm định), .... và ... (tên tổ chức, cá nhân) ... chịu trách nhiệm thực hiện Quyết định này./.

Mẫu số 03

MẪU HỢP ĐỒNG TIẾP CẬN NGUỒN GEN VÀ CHIA SẺ LỢI ÍCH
(Số:……-……/Bên cung cấp - Bên tiếp cận)

- Căn cứ Nghị định thư Nagoya về tiếp cận nguồn gen và chia sẻ công bằng, hợp lý lợi ích phát sinh từ việc sử dụng nguồn gen trong khuôn khổ Công ước Đa dạng sinh học;

- Căn cứ Bộ luật dân sự năm 2015;

- Căn cứ Luật đa dạng sinh học năm 2008;

- Căn cứ Nghị định số 136/2025/NĐ-CP ngày 12 tháng 6 năm 2025 của Chính phủ quy định phân quyền, phân cấp trong lĩnh vực nông nghiệp và môi trường;

- Căn cứ Thông tư số …./2025/TT-BNNMT ngày …… tháng 6 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Môi trường quy định về phân quyền, phân cấp quản lý nhà nước trong lĩnh vực bảo tồn thiên nhiên và đa dạng sinh học;

- Căn cứ vào nhu cầu của (tên Bên cung cấp) và (tên Bên tiếp cận);

Hợp đồng này được lập ngày….tháng….năm…. tại (địa điểm)…..

Giữa

TÊN TỔ CHỨC/CÁ NHÂN CUNG CẤP NGUỒN GEN (Sau đây gọi là “Bên cung cấp”)

- Đối với tổ chức: Tên đầy đủ của tổ chức; số, ký hiệu của giấy phép đăng ký kinh doanh, hoạt động, ngày cấp, nơi cấp; số, ký hiệu của quyết định thành lập hoặc giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, mặt nước nơi nguồn gen được tiếp cận, ngày cấp, nơi cấp; tên người đại diện của tổ chức; chức vụ; tên người đại diện liên lạc của tổ chức; địa chỉ liên hệ; điện thoại; fax; địa chỉ thư điện tử.

- Đối với cá nhân: Họ và tên; Số Thẻ Căn cước công dân/số thẻ Căn cước/số Căn cước điện tử/số định danh cá nhân/số giấy chứng nhận căn cước hoặc giấy tờ tương đương, ngày cấp, nơi cấp; số, ký hiệu của giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, mặt nước nơi nguồn gen được tiếp cận, ngày cấp, nơi cấp; địa chỉ liên hệ; điện thoại; fax; địa chỉ thư điện tử.

Và

TÊN TỔ CHỨC/CÁ NHÂN TIẾP CẬN NGUỒN GEN (Sau đây gọi là “Bên tiếp cận”)

- Đối với tổ chức: Tên đầy đủ của tổ chức; số, ký hiệu của giấy phép đăng ký kinh doanh, hoạt động hoặc quyết định thành lập, ngày cấp, nơi cấp; tên người đại diện của tổ chức; chức vụ; tên người đại diện liên lạc của tổ chức; địa chỉ liên hệ; điện thoại; fax; địa chỉ thư điện tử.

- Đối với cá nhân:

+ Họ và tên; số Thẻ Căn cước công dân/số thẻ Căn cước/số Căn cước điện tử/số định danh cá nhân/số giấy chứng nhận căn cước hoặc giấy tờ tương đương, ngày cấp, nơi cấp; địa chỉ liên hệ; điện thoại; fax; địa chỉ thư điện tử;

+ Thông tin chi tiết về tổ chức khoa học và công nghệ mà cá nhân là thành viên: Tên đầy đủ của tổ chức; số, ký hiệu của giấy chứng nhận đăng ký hoạt động khoa học và công nghệ, ngày cấp, nơi cấp; tên người đại diện của tổ chức; chức vụ; địa chỉ liên hệ; điện thoại; fax.

(Trường hợp có nhiều tổ chức, cá nhân cùng hợp tác để thực hiện tiếp cận nguồn gen, các tổ chức, cá nhân này phải cung cấp đầy đủ các thông tin; tiến hành thỏa thuận, thống nhất các điều khoản và cùng ký Hợp đồng)

HAI BÊN CÙNG THỎA THUẬN NHƯ SAU:

Điều 1. Bên cung cấp và Bên tiếp cận thống nhất việc cung cấp và sử dụng nguồn gen với các thông tin cụ thể sau đây:

1. Nguồn gen: (Tên Việt Nam, tên khoa học, tên khác của loài hoặc dưới loài).

2. Mẫu nguồn gen tiếp cận; cách thức, số lượng, khối lượng tiếp cận: Nêu rõ bao nhiêu mẫu vật, khối lượng, cá thể….

3. Mục đích tiếp cận nguồn

Mẫu số 02

Kính gửi: Ủy ban nhân dân (cấp tỉnh)………

BÊN BẢO LÃNH:

Tên tổ chức bảo lãnh: ……………………………………………………

Địa chỉ trụ sở:………………………………………………………

Số, ký hiệu Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động khoa học và công nghệ:…………... ; ngày cấp:…………….; nơi cấp:……………………….......

Lĩnh vực khoa học và công nghệ được cấp phép hoạt động:……………

Tên người đại diện theo pháp luật của tổ chức: …………………………

Chức vụ: …………………………………………………………………

Điện thoại:…………………… Fax:…………………………………….

BÊN ĐƯỢC BẢO LÃNH:

Họ và tên:.………………………………………………………………...

Số Thẻ Căn cước công dân/số thẻ Căn cước/số Căn cước điện tử/số định danh cá nhân/số giấy chứng nhận căn cước hoặc giấy tờ tương đương:………………….; ngày cấp:.............; nơi cấp:................

Đơn vị công tác: ………………………….........…………………………

Địa chỉ liên hệ: …………………………………………………………...

Lĩnh vực chuyên môn: ……………………………………………………

Điện thoại:…………………… Fax:…………………………………….

Địa chỉ thư điện tử: ….……………………………………………………

Ông/Bà (tên bên được bảo lãnh) … - Bên được bảo lãnh hiện đang là thành viên của (tên bên bảo lãnh) với chức danh là …

Bằng văn bản này, chúng tôi - …(tên bên bảo lãnh)… chấp thuận bảo lãnh cho …Ông/Bà (tên bên được bảo lãnh)… trong việc thực hiện các nghĩa vụ pháp lý của …Ông/Bà (tên bên được bảo lãnh)… được quy định tại Hợp đồng về tiếp cận nguồn gen và chia sẻ lợi ích số … ngày … ký giữa …(tên Bên cung cấp)… và …(tên Bên tiếp cận)….

Chúng tôi khẳng định rằng, trong trường hợp …Ông/Bà (tên bên được bảo lãnh)… không thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ theo cam kết tại Hợp đồng số …, chúng tôi sẽ chịu trách nhiệm thực hiện các quy định về nghĩa vụ của …Ông/Bà (tên bên được bảo lãnh)… theo Hợp đồng nêu trên.

Văn bản bảo lãnh này có hiệu lực kể từ ngày ký phát hành.

Văn bản bảo lãnh này được lập thành ... bản, không có giá trị chuyển nhượng và không hủy ngang.

Văn bản bảo lãnh này được điều chỉnh và giải thích theo pháp luật Việt Nam./.

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐĂNG KÝ TIẾP CẬN NGUỒN GEN

Kính gửi: Ủy ban nhân dân (cấp tỉnh)…………

1. Thông tin chung về tổ chức, cá nhân đăng ký:

- Trường hợp đối với tổ chức: Tên đầy đủ của tổ chức; số, ký hiệu của giấy phép đăng ký kinh doanh, hoạt động hoặc quyết định thành lập, ngày cấp, nơi cấp; tên người đại diện của tổ chức; chức vụ; tên người đại diện liên lạc của tổ chức; địa chỉ liên hệ; điện thoại; fax; địa chỉ thư điện tử.

- Trường hợp đối với cá nhân: Thông tin về cá nhân (họ và tên;số thẻ Căn cước công dân/số thẻ Căn cước/số Căn cước điện tử/số định danh cá nhân/số giấy chứng nhận căn cước, địa chỉ liên hệ, điện thoại, fax, địa chỉ thư điện tử); Trình độ và lĩnh vực chuyên môn của cá nhân (có bằng cấp chuyên môn từ đại học trở lên về một trong các lĩnh vực: sinh học, công nghệ sinh học, dược học, khoa học nông nghiệp). Thông tin về tổ chức khoa học và công nghệ mà cá nhân là thành viên (tên đầy đủ của tổ chức; số, ký hiệu của giấy chứng nhận đăng ký hoạt động khoa học và công nghệ, ngày cấp, nơi cấp; tên người đại diện của tổ chức; chức vụ; địa chỉ liên hệ; điện thoại; fax).

2. Nội dung đăng ký:

- Nguồn gen đăng ký tiếp cận (Tên Việt Nam, tên khoa học, tên khác của loài hoặc dưới loài);

- Lượng nguồn gen dự kiến tiếp cận (nêu rõ bao nhiêu mẫu nguồn gen, số lượng/khối lượng).

- Mục đích tiếp cận nguồn gen:

□ Nghiên cứu không vì mục đích thương mại

□ Nghiên cứu vì mục đích thương mại

□ Phát triển sản phẩm thương mại

- Thời gian tiếp cận (thời điểm bắt đầu và kết thúc, thời gian tiếp cận không quá 3 năm);

- Địa điểm tiếp cận:

- Bên cung cấp:

□ Đã có Bên cung cấp (ghi rõ tên, địa chỉ liên hệ của Bên cung cấp)

□ Đề nghị giới thiệu Bên cung cấp

- Hoạt động phát sinh dự kiến (nếu có):

□ Đưa nguồn gen ra nước ngoài

□ Chuyển giao cho bên thứ ba mà không thay đổi mục đích tiếp cận

3. Dự kiến phương án tiếp cận:

- Thời gian tiếp cận (thời điểm bắt đầu, kết thúc);

- Cách thức tiếp cận (phương tiện, công cụ tiếp cận, sử dụng);

- Địa điểm tiếp cận (tiếp cận ngoài tự nhiên, tiếp cận tại cơ sở bảo tồn đa dạng sinh học, bộ sưu tập…);

- Tổ chức, cá nhân Việt Nam thực hiện điều tra, thu thập nguồn gen (ghi rõ tên, địa chỉ và đầu mối liên hệ....);

4. Việc sử dụng tri thức truyền thống về nguồn gen (nếu có):

Nêu các thông tin khái quát về việc dự kiến sử dụng tri thức truyền thống về nguồn gen.

5. Tài liệu kèm theo Đơn đăng ký (liệt kê các tài liệu kèm theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 3 Thông tư số …./2025/TT-BNNMT ngày ....tháng 6 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Môi trường quy định về phân quyền, phân cấp quản lý nhà nước trong lĩnh vực bảo tồn thiên nhiên và đa dạng sinh học)

6. Cam kết

(Tên tổ chức, cá nhân đăng ký) bảo đảm và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật của nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam về tính trung thực của các thông tin, dữ liệu được cung cấp trong đơn đăng ký này và hồ sơ kèm theo.

Đề nghị quý cơ quan xác nhận đăng ký tiếp cận nguồn gen./.