Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

1. Họ và tên người đề nghị hỗ trợ thu nhập (Viết chữ in hoa):

……………………………………………………………………………………………..…….

- Ngày/tháng/năm sinh: ……../……..../ …..Giới tính:…… Dân tộc: ………………

- Giấy CMND/CCCD số….................Cấp ngày……./….../…….Nơi cấp:…………..

- Giấy chứng nhận hộ nghèo số: ……… /GCN-HN.HCN

- Hộ khẩu thường trú: …………………..…………………….……………………………

1. Quan hệ với người có công? ……………………….……….……………………..…

……………………………………………………………………………………………....……

3. Đang hưởng chính sách/chế độ sau đây:

- Trợ cấp hưu trí: ……. đồng/tháng. Hưởng từ tháng…./…..…

- Trợ cấp bảo hiểm xã hội: ….…đồng/tháng. Hưởng từ tháng…./…..…

- Trợ cấp bảo trợ xã hội:…….…đồng/tháng. Hưởng từ tháng……/……

- Trợ cấp ưu đãi người có công: ………đồng/tháng. Hưởng từ tháng….../…

- Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:….. đồng/tháng. Hưởng từ tháng…/…

4. Thuộc đối tượng nào sau đây?

a. Khuyết tật nặng  

b. Khuyết tật đặc biệt nặng 

c. Đủ 60 tuổi trở lên 

d. Bị bệnh hiểm nghèo theo danh mục quy định tại Nghị định số 134/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 9 năm 2016 của Chính phủ 

5. Tình trạng hôn nhân (Ghi rõ:) ……………………..……………………………..

6. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở,  việc làm, thu nhập):………………………………………….

………………………………………………………….………………….…….……………..

…………………………………………………………….………….…………………..……..

7. Họ và tên Người có công với cách mạng: …………………………………………

- Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………………;

- Hộ khẩu thường trú:………………………………………………………………….

- Thuộc diện người có công (Pháp lệnh 02/2020/UBTVQH14 ngày 09 tháng 12 năm 2020 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội)……………………………..……..……

- Mức trợ cấp ưu đãi hàng tháng đang hưởng: ……..………...……….đồng/tháng