Mẫu số 02
TÊN ĐƠN VỊ ĐĂNG KIỂM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ... ... ...
......, ngày... tháng... năm...
BIÊN BẢN
Thu Tem và Giấy chứng nhận kiểm định
Vào hồi .... giờ.... ngày ... tháng ... năm ....
Tại đơn vị đăng kiểm xe cơ giới:..........................., địa chỉ:........................... điện thoại:.......................................................................................................................
Chúng tôi gồm:
I. Đại diện cho đơn vị đăng kiểm xe cơ giới
1. Ông (bà): ..................... Chức vụ: Lãnh đạo.
2. Ông (bà): ...................... Chức vụ: Nhân viên.
II. Đại diện cho chủ phương tiện có biển số phương tiện: ..................
Ông (bà): ......................, là chủ phương tiện/lái xe. Số điện thoại:............. Số hộ chiếu/CCCD/CMND hoặc số định danh cá nhân/Giấy phép lái xe:............; cấp ngày:..................., tại:...........................
Cùng nhau lập Biên bản xác nhận thời điểm thu Tem kiểm định và Giấy chứng nhận kiểm định làm cơ sở để tính trả lại phí hoặc bù trừ phí sử dụng đường bộ trong thời gian sửa chữa, phục hồi tình trạng kỹ thuật sau tai nạn, cụ thể:
Ông (bà) ………………………………… đã nộp lại Tem và Giấy chứng nhận kiểm định có số série: …… do… (đơn vị đăng kiểm xe cơ giới) … cấp ngày:….../….../…. có hiệu lực đến ngày …/…/….
Lý do: Xe bị tai nạn giao thông không thể lưu hành được phải sửa chữa.
Biên bản được lập thành 02 bản có giá trị như nhau, 01 bản giao cho chủ phương tiện, 01 bản lưu tại đơn vị đăng kiểm thu Tem và Giấy chứng nhận kiểm định.
| CHỦ PHƯƠNG TIỆN | NHÂN VIÊN ĐƠN VỊ ĐĂNG KIỂM | THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ ĐĂNG KIỆM |
| (Ký và ghi rõ họ tên) | (Ký và ghi rõ họ tên) | (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu) |
