Mẫu 2B-1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------
Ngày ... tháng ... năm 20....
BẢN KHAI THÂN NHÂN
Đề nghị bổ sung hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ
(Đối tượng hưởng chế độ B, C, K)
1. Phần khai về thân nhân:
Họ và tên:…………………………………..……….Nam, nữ:…………………………….
Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………….
Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ………………………………………………………
Quê quán: …………………………………………………………………………………………..
Nơi thường trú: ……………………………………………………………………………………
Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay: ……………………………………………………………….
Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: ………………………………………………………..
Những người cùng hàng thừa kế gồm: ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
(Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế)
2. Phần khai về đối tượng:
Họ và tên: …………………………………..Bí danh: ……………………...Nam, nữ:………………
Sinh năm …………………………………………………Quê quán: ………………………………….
Hy sinh (hoặc từ trần) ngày, tháng, năm: ……………………………………………………….
Đơn vị (cơ quan) khi hy sinh (từ trần): …………………………………………………………….
Ngày nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng): ………………………………………………………….., đơn vị (c, d, e, f): ……………………
Tái ngũ (nếu có) ngày ... tháng ... năm………………………………………………………………..
Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K: ………………………………………………………..
Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K: ……………………………………………..
Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương: ……………….
Cấp bậc, chức vụ khi hưởng lương: …………………………………………………………….
Ngày, tháng, năm làm cán bộ xã (phường): ……………………………………………………
Ngày, tháng, năm thôi làm cán bộ xã (phường) …………………………………………………
Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc: ………………………………………………..
+ Đi học, công tác (số lần, thời gian): …………………………………………………………….
+ Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc: ……………………………………………..
Đơn vị công tác trước khi về gia đình: …………………………………………………………..
Cấp bậc, chức vụ khi về gia đình: …………………………………………………………………
Họ, tên bố:……………………………………….sinh: …………………………. mất:……………
Họ, tên mẹ:…………………………………….sinh: …………………………. mất:………………
Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975: …………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
Họ tên vợ (hoặc chồng): …………………………………………………………………………
Vợ chồng kết hôn năm: …………………………………………………………………………
Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975: …………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
Họ, tên các con:
1- ……………………………………………… sinh:…………………………………………………
2- ……………………………………………… sinh:…………………………………………………
Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ: …………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KỂ TỪ NGÀY NHẬP NGŨ, HOẶC LÀM CÁN BỘ XÃ
