Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 1A

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ

Họ và tên:…………………….…….….Bí danh:………………………..Nam/nữ.

Ngày, tháng, năm sinh: …../…./……..

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước):……………………………………………..

Quê quán:……………………………………………………………………………..

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………

Vào Đảng:……………………………. Chính thức:…………………………………..

Nhập ngũ: Ngày ... tháng … năm……., đơn vị (c, d, e.f…)……………………….

Nơi nhập ngũ: Xã……………………..huyện…………………....tỉnh………………

Tái ngũ: Ngày ... tháng ... năm………., đơn vị (c, d, e.f...)…………………………….

Phục viên, xuất ngũ: Ngày………tháng…………….năm…………………..

Nơi phục viên, xuất ngũ: Xã……………huyện ………………..tỉnh………….

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ (c,d,e.f…):…………………………

…………………………………………………………………………………………..

Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ:………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..

Đã và đang được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì):…………………………………………………

Các giấy tờ còn lưu giữ:…………………………………………………………….

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC TRONG QUÂN ĐỘI

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Mẫu số 08-NĐ159-11

TRỢ CẤP MỘT LẦN-NĐ159-11

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hưởng chế độ trợ cấp một lần

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG

Căn cứ Nghị định số 159/2006/NĐ-CP ngày 28/12/2006, Nghị định số 11/2011/NĐ-CP ngày 30/01/2011 của Chính phủ;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 69/2007/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC, Thông tư liên tịch số 190/2011/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 07 tháng 11 năm 2011 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính, Thông tư số      /2024/TT-BQP ngày   tháng   năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Căn cứ hồ sơ đề nghị giải quyết chế độ trợ cấp một lần đối với thân nhân Ông (bà)………..từ trần ngày....tháng....năm………;

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ông (bà)…………………….là ………………..của ông (bà)…………số sổ BHXH………

Cấp bậc, chức vụ khi phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành, thôi việc:…….…….

Đơn vị:…………………………………………………………………..

Ngày tuyển dụng:……../……./…….; ngày nhập ngũ:……../……./…….

Ngày xuất ngũ:……../……./…….; ngày tái ngũ:……../……./…….

Ngày phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành, thôi việc……………………….

Tổng thời gian công tác trong quân đội đến tháng.....năm ……. Là ……năm……..tháng.

Thay mặt các thân nhân nhận:

a) Trợ cấp khu vực một lần (nếu có): …………….đồng; trong đó:

Ngân sách nhà nước đảm bảo:…………… đồng; Quỹ BHXH đảm bảo:………….đồng.

b) Trợ cấp một lần: 3.600.000 đồng (Ba triệu, sáu trăm nghìn đồng).

Tổng số tiền trợ cấp một lần (a+b):…………..đồng.

(Bằng chữ:.............................................................................................)

Nơi nhận trợ cấp:………………………………………………………..

Điều 2. Trưởng phòng chế độ chính sách BHXH Bộ Quốc phòng, Thủ trưởng đơn vị có liên quan và ông (bà) có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. 

Mẫu số 07-NĐ159-11

HƯUTRÍ-NĐ159-11

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hưởng chế độ hưu trí hàng tháng

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG

Căn cứ Nghị định số 159/2006/NĐ-CP ngày 28/12/2006, Nghị định số 11/2011/NĐ-CP ngày 30/01/2011 của Chính phủ;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 69/2007/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC, Thông tư liên tịch số 190/2011/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 07 tháng 11 năm 2011 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính, Thông tư số     /2024/TT-BQP ngày   tháng   năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Căn cứ hồ sơ giải quyết chế độ hưu trí đối với ông (bà)
……………………………………………………………………………………………………………

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ông (bà)…………… Nam, nữ ………….; Sinh:.../.../…….

Cấp bậc, chức vụ khi phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành, thôi việc:………….

Đơn vị:…………………………………………………………

Ngày tuyển dụng:……../……./…….; ngày nhập ngũ:……../……./…….

Ngày xuất ngũ:……../……./…….;.... ngày tái ngũ:……../……./…….

Ngày phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành, thôi việc……………………………………….

Tổng thời gian công tác được tính hưởng BHXH là:…….năm………..tháng; trong đó có:

- Thời gian làm việc trong lực lượng vũ trang:…….năm………..tháng.

- Thời gian làm việc được tính tuổi quân:…….năm………..tháng.

- Thời gian khác:…….năm………..tháng.

Mức bình quân tiền lương, tiền công tháng làm căn cứ tính lương hưu…………….đồng.

Tỷ lệ % để tính lương hưu………………………………………………..

Được hưởng chế độ hưu trí kể từ ngày…….. tháng…….. năm…………

Điều 2. Mức hưởng chế độ hưu trí như sau:

a) Trợ cấp khu vực một lần (nếu có):…………..đồng; trong đó:

Ngân sách nhà nước đảm bảo: ………đồng; Quỹ BHXH đảm bảo:……..đồng.

b) Trợ cấp một lần khi nghỉ hưu (nếu có): ……….x……….tháng =………đồng.

Tổng số tiền trợ cấp một lần (a ÷ b):…………….đồng.

(Bằng chữ:……………………………………………………….)

Nơi nhận:…………………………………………………………….

c) Lương hưu hàng tháng:…………x…………% =…………đồng.

(Bằng chữ:………………………………………………………………)

Nơi nhận lương hưu:………………………………………………….

Điều 3. Trưởng phòng chế độ chính sách BHXH Bộ Quốc phòng, Thủ trưởng đơn vị có liên quan và ông (bà) có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. 

 Mẫu số 06-NĐ159-11

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng.

Căn cứ Nghị định số 159/2006/NĐ-CP ngày 28/12/2006 và Nghị định số 11/2011/NĐ-CP ngày 30/01/2011 của Chính phủ; Thông tư liên tịch số 69/2007/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC, Thông tư liên tịch số 190/2011/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 07 tháng 11 năm 2011 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính, Thông tư số        /2024/TT-BQP ngày   tháng   năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Căn cứ vào hồ sơ của đối tượng và đề nghị của các cấp có thẩm quyền,

Cục Chính trị Quân khu……………đề nghị Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng giải quyết chế độ (1)…………..cho ………….. đối tượng theo quy định tại Nghị định số 159/2006/NĐ-CP, Nghị định số 11/2011/NĐ-CP.

(Có danh sách và hồ sơ kèm theo)

____________________

(1) Hưu trí hàng tháng hoặc chế độ một lần

Mẫu này dùng cho cấp quân khu và BTL Thủ đô Hà Nội.

Mẫu số 04-NĐ159-11

Kính gửi: (2)……………………………………..

Căn cứ Nghị định số 159/2006/NĐ-CP ngày 28/12/2006 và Nghị định số 11/2011/NĐ-CP ngày 30/01/2011 của Chính phủ; Thông tư liên tịch số 69/2007/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 16 tháng 4 năm 2007, Thông tư liên tịch số 190/2011/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 07 tháng 11 năm 2011 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính, Thông tư số       /2024/TT-BQP ngày   tháng   năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Căn cứ hồ sơ của đối tượng, (1)………………….xác nhận và đề nghị:

Ông (bà)……………………….……………..sinh năm…………………

Quê quán:…………………………………………………………………

Nơi thường trú:…………………………………………………………..

Là đối tượng được hưởng chế độ (3)………..…………………….….theo quy định tại Nghị định số 159/2006/NĐ-CP, Nghị định số 11/2011/NĐ-CP.

Hồ sơ kèm theo gồm:

-

-

-

Đề nghị……………………………………(2) xem xét giải quyết/. 

___________________

(1) Cấp đề nghị.

(2) Cấp trên trực tiếp.

(3) Hưu trí hàng tháng hoặc chế độ một lần.

Mẫu này dùng cho cấp huyện, tỉnh.

Mẫu 9C-1

Tổng số đối tượng :………………………………………………………….

Tổng số tiền :………………………………………………………………….

____________________

Mẫu này dùng cho từ cấp xã (phường) trở lên

Mẫu 9B-1

Tổng số đối tượng :………………………………………………………….

Tổng số tiền :………………………………………………………………….

____________________

Mẫu này dùng cho từ cấp xã (phường) trở lên

Mẫu 3B-1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Ngày ... tháng ... năm 20....

BẢN KHAI THÂN NHÂN

Đề nghị bổ sung hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối tượng du kích tập trung xã, thôn, ấp; lực lượng mật)

1. Phần khai về thân nhân:

Họ và tên: ………………………………………………………. Nam, nữ:………………………

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………………………

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ………………………………………………………

Quê quán: ……………………………………………………………………………………………

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………………

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay ………………………………………………………………

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là:            ………………………………………………

Những người cùng hàng thừa kế gồm: …………………………………………………………

……………………………………………………….………………………………………………

……………………………………………………….………………………………………………

(Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế)

2. Phần khai về đối tượng:

Họ và tên:………………………………….Bí danh …..…………………….Nam, nữ: ………

Năm sinh:…………………Từ trần………………………………………………………………

Quê quán: …………………………………………………………………………………………

Vào Đảng: …………………………………… Chính thức: ……………………………………

Thời gian tham gia du kích tập trung, lực lượng mật: ……………………………………….

Được vào đơn vị: …………………………………………………………………………………

Do cấp nào quản lý (ghi rõ): …………………………………………………………………….

Về gia đình từ ngày…………….tháng .... năm…………………………………………………

Đơn vị trước khi về gia đình (b, c, d): ………………………………………………………….

……………………………………………………….………………………………………………

Nghề nghiệp sau khi về gia đình: ……………………………………….hiện nay:……………

Đã được khen thưởng tổng kết kháng chiến chống Mỹ: ………………………………………

……………………………………………………….………………………………………………

Đã được hưởng chế độ, chính sách gì?………………………………………………………..

……………………………………………………….………………………………………………

Các giấy tờ liên quan đến tham gia du kích tập trung, làm nhiệm vụ một còn lưu giữ được: ……

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

BẢNG KÊ KHAI THỜI GIAN THỰC TẾ THAM GIA DU KÍCH TẬP TRUNG, LỰC LƯỢNG LÀM NHIỆM VỤ MẬT

Mẫu 3A-1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Ngày ... tháng ... năm ....

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị bổ sung hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối tượng du kích tập trung xã, thôn, ấp; lực lượng mật)

Họ và tên:………………………………….Bí danh …..…………………….Nam, nữ: ………

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………………………………..

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) …………………………………………………….

Quê quán: …………………………………………………………………………………………

Nơi thường trú: ……………………………………………………………………………………

Vào Đảng:………………………………………………………….Chính thức: …………………

Thời gian tham gia du kích tập trung, lực lượng mật:…………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Được vào đơn vị (b,c du kích):………………………………………………………………….

Do cấp nào quản lý (ghi rõ): …………………………………………………………………….

Về gia đình từ ngày………..tháng .... năm……………………………………………………..

Đơn vị trước khi về gia đình (b, c, d): ………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

Lý do về gia đình: …………………………………………………………………………………

Nghề nghiệp sau khi về gia đình: ………………………………….. hiện nay: ………………

Đã được khen thưởng tổng kết kháng chiến chống Mỹ: …………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

Đã được hưởng chế độ, chính sách gì? …………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

BẢNG KÊ KHAI THỜI GIAN THỰC TẾ THAM GIA DU KÍCH TẬP TRUNG, LỰC LƯỢNG LÀM NHIỆM VỤ MẬT

Mẫu 2B-1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Ngày ... tháng ... năm 20....

BẢN KHAI THÂN NHÂN

Đề nghị bổ sung hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối tượng hưởng chế độ B, C, K)

1. Phần khai về thân nhân:

Họ và tên:…………………………………..……….Nam, nữ:…………………………….

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………….

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ………………………………………………………

Quê quán: …………………………………………………………………………………………..

Nơi thường trú: ……………………………………………………………………………………

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay: ……………………………………………………………….

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: ………………………………………………………..

Những người cùng hàng thừa kế gồm: ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………

(Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế)

2. Phần khai về đối tượng:

Họ và tên: …………………………………..Bí danh: ……………………...Nam, nữ:………………

Sinh năm …………………………………………………Quê quán: ………………………………….

Hy sinh (hoặc từ trần) ngày, tháng, năm: ……………………………………………………….

Đơn vị (cơ quan) khi hy sinh (từ trần): …………………………………………………………….

Ngày nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng): ………………………………………………………….., đơn vị (c, d, e, f): ……………………

Tái ngũ (nếu có) ngày ... tháng ... năm………………………………………………………………..

Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K: ………………………………………………………..

Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K: ……………………………………………..

Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương: ……………….

Cấp bậc, chức vụ khi hưởng lương: …………………………………………………………….

Ngày, tháng, năm làm cán bộ xã (phường): ……………………………………………………

Ngày, tháng, năm thôi làm cán bộ xã (phường) …………………………………………………

Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc: ………………………………………………..

+ Đi học, công tác (số lần, thời gian): …………………………………………………………….

+ Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc: ……………………………………………..

Đơn vị công tác trước khi về gia đình: …………………………………………………………..

Cấp bậc, chức vụ khi về gia đình: …………………………………………………………………

Họ, tên bố:……………………………………….sinh: …………………………. mất:……………

Họ, tên mẹ:…………………………………….sinh: …………………………. mất:………………

Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975: …………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………

Họ tên vợ (hoặc chồng): …………………………………………………………………………

Vợ chồng kết hôn năm: …………………………………………………………………………

Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975: …………………………….

…………………………………………………………………………………………………………

Họ, tên các con:

1- ……………………………………………… sinh:…………………………………………………

2- ……………………………………………… sinh:…………………………………………………

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ: …………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KỂ TỪ NGÀY NHẬP NGŨ, HOẶC LÀM CÁN BỘ XÃ

Mẫu 2A-1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Ngày ... tháng ... năm 20....

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị bổ sung hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối tượng hưởng chế độ B, C, K)

Họ và tên:………………………..……….Bí danh: ………………….……… Nam, nữ:…………….

Thuộc đối tượng là (QN, CAND, TNXP, cán bộ xã, phường):……………………………………..

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………………………………………

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)……………………………………………………………

Quê quán:………………………………………………………………………………………………..

Nơi thường trú:………………………………………………………………………………………….

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay (đối với người đang công tác):………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

Đang nghỉ hưu, MSLĐ, TNLĐ hoặc làm công việc gì ở đâu:…………………………………………

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi nghỉ:……………………………………………………………..

Nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng): …………………………………………………………………………….... ngày...tháng...năm ……………….. đơn vị (c, d, e, f): …………………………………………………..

Tái ngũ (nếu có) ngày ... tháng ... năm…………………………………………………………….

Ngày, tháng, năm đi chiến trường B, C, K: ………………………………………………………..

Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K: …………………………………………………………

Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K: ……………………………………………..

Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương:

Ngày, tháng, năm được giao làm cán bộ xã (phường) …………………………………….

Ngày, tháng, năm thôi làm cán bộ xã (phường) ……………………………………………..

Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc:

+ Đi học, công tác (số lần, thời gian): …………………………………………………………..

+ Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc:

Họ, tên bố:……………………………………….sinh: …………………………. mất:………………..

Họ, tên mẹ:…………………………………….sinh: …………………………. mất:………………..

Nghề nghiệp, nơi thường trú của Bố, mẹ trước 30/4/1975: …………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………

Họ tên vợ (hoặc chồng):            ………………………………………………………………………..

Vợ chồng kết hôn năm: …………………………………………………………………………

Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975: ……………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

Họ, tên các con:

1- ……………………………………………… sinh:…………………………………………………

2- ……………………………………………… sinh:…………………………………………………

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:

………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KỂ TỪ NGÀY NHẬP NGŨ, HOẶC LÀM CÁN BỘ XÃ (PHƯỜNG)

Khai tại: …………………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Mẫu 9E

 Tổng số đối tượng :…………………………………………………………. 

____________________

Mẫu này dùng cho từ cấp xã (phường) trở lên