Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 5C

Kính gửi: …………………….

Căn cứ Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14 tháng 10 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ về một số chế độ, chính sách đối với dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế, được sửa đổi, bổ sung tại Quyết định số 22/2025/QĐ-TTg ngày 10 tháng 7 năm 2025, sửa đổi, bổ sung một số điều của các Quyết định của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia kháng chiến, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế thuộc lĩnh vực quản lý nhà nước của Bộ Quốc phòng;

Căn cứ Thông tư số 104/2024/TT-BQP ngày 27 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính;

Thông tư số   /2025/TT-BQP ngày   tháng   năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng sửa đổi, bổ sung các Thông tư liên tịch, Thông tư, Quyết định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về lĩnh vực chính sách.

…………………………………………… đề nghị xem xét, giải quyết trợ cấp mai táng phí đối với thân nhân của dân công hỏa tuyến như sau:

- Tổng số đối tượng: ………………………..

- Tổng số tiền: ……………………………….

Các đối tượng trên đã được xét duyệt theo quy định.

(Có danh sách và hồ sơ kèm theo).

Đề nghị ………………………… xem xét giải quyết./.

_________________________________________________________________________________

Ghi chú: Mẫu này dùng cho Sở Nội vụ.

Mẫu số 5A

Kính gửi: ………………………..

Căn cứ Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14 tháng 10 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ về một số chế độ, chính sách đối với dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế, được sửa đổi, bổ sung tại Quyết định số 22/2025/QĐ-TTg ngày 10 tháng 7 năm 2025, sửa đổi, bổ sung một số điều của các Quyết định của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia kháng chiến, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế thuộc lĩnh vực quản lý nhà nước của Bộ Quốc phòng;

Căn cứ Thông tư số 104/2024/TT-BQP ngày 27 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính;

Thông tư số   /2025/TT-BQP ngày   tháng   năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng sửa đổi, bổ sung các Thông tư liên tịch, Thông tư, Quyết định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về lĩnh vực chính sách.

Ủy ban nhân dân …………………………………….. đề nghị:

Ông (bà): ……………………………………….. Sinh ngày …… tháng ………. năm …….

Quê quán: ………………………………………………………………………………………

Nơi thường trú: …………………………………………………………………………………

Là thân nhân của ông (bà): ………………………….. thuộc đối tượng dân công hỏa tuyến, đã được hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14 tháng 10 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ; từ trần ngày …… tháng ………. năm ……. tại: ………………………

Được hưởng trợ cấp mai táng phí theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg.

(Có hồ sơ kèm theo)

Đề nghị cấp trên xem xét và giải quyết./.

_________________________________________________________________________________

Ghi chú:

Mẫu này dùng cho cấp xã (phường, đặc khu) trở lên.

Mẫu số 3A

Căn cứ Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14 tháng 10 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ về một số chế độ, chính sách đối với dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế, được sửa đổi, bổ sung tại Quyết định số 22/2025/QĐ-TTg ngày 10 tháng 7 năm 2025, sửa đổi, bổ sung một số điều của các Quyết định của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia kháng chiến, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế thuộc lĩnh vực quản lý nhà nước của Bộ Quốc phòng;

Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 16 tháng 12 năm 2015 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về thực hiện chế độ đối với dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế;

Thông tư số 104/2024/TT-BQP ngày 27 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính;

Thông tư số    /2025/TT-BQP ngày   tháng   năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng sửa đổi, bổ sung các Thông tư liên tịch, Thông tư, Quyết định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về lĩnh vực chính sách;

Căn cứ vào hồ sơ của đối tượng và đề nghị của …………………………

………………………. ¹ đề nghị …………………..² giải quyết chế độ trợ cấp một lần cho ………………. đối tượng.

(Có danh sách và hồ sơ kèm theo).

Đề nghị ……………………………….² xem xét giải quyết./.

_________________________________________________________________________________

Ghi chú:

- Mẫu này dùng cho cấp xã (phường, đặc khu) trở lên.

- ¹ Cấp đề nghị.

- ² Cấp trên trực tiếp.

- ³ Chức vụ người ký.

Mẫu số 1B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------

BẢN KHAI THÂN NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14/10/2015 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối với đối tượng đã từ trần)

I. PHẦN KHAI VỀ THÂN NHÂN CỦA ĐỐI TƯỢNG

Họ và tên: ………………………………. Bí danh: ……………… Nam, nữ …………….

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………………..

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ………………………………………………..

Quê quán: …………………………………………………………………………………….

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………

Đơn vị, cơ quan công tác: ………………………………………………………………….

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: …………………………………………………

II. PHẦN KHAI VỀ ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên đối tượng: …………………………………………….; Nam, nữ: ………….

2. Năm sinh: ………………………………………………………………………………….

3. Dân tộc: ……………………………………………….; Tôn giáo: ……………………..

4. Quê quán: …………………………………………………………………………………

5. Từ trần: Ngày ... tháng ... năm …. tại: …………………………………………………

6. Hồ sơ, giấy tờ liên quan còn giữ được: ……………………………………………….

7. Quá trình tham gia dân công hỏa tuyến: ………………………………………………

- Đợt 1:

+ Ngày đi: ……………….…………………………………………………………………….

+ Nơi đi: ……………………………………………………………………………………….

+ Ngày về: …………………………………………………………………………………….

+ Nơi về: ………………………………………………………………………………………

+ Cấp huy động tập trung: ………………………………………………………………….

+ Nhiệm vụ được giao: ………………………………………………………………………

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ……………………………………………………………..

- Đợt 2:

+ Ngày đi: ……………….…………………………………………………………………….

+ Nơi đi: ……………………………………………………………………………………….

+ Ngày về: …………………………………………………………………………………….

+ Nơi về: ………………………………………………………………………………………

+ Cấp huy động tập trung: ………………………………………………………………….

+ Nhiệm vụ được giao: ………………………………………………………………………

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ……………………………………………………………..

- Đợt 3:

+ Ngày đi: ……………….…………………………………………………………………….

+ Nơi đi: ……………………………………………………………………………………….

+ Ngày về: …………………………………………………………………………………….

+ Nơi về: ………………………………………………………………………………………

+ Cấp huy động tập trung: ………………………………………………………………….

+ Nhiệm vụ được giao: ………………………………………………………………………

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ……………………………………………………………..

Tổng thời gian tham gia dân công hỏa tuyến: …….. năm …………. tháng.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Ý KIẾN ỦY QUYỀN VÀ CHỮ KÝ CỦA CÁC THÂN NHÂN CÒN LẠI
(NẾU CÓ)

Mẫu số 1A

 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14/10/2015 của Thủ tướng Chính phủ

1. Họ và tên: ………………………………………………….; Nam, nữ: ………………….

2. Sinh ngày …………… tháng ………… năm ……………………………….…………..

3. Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ……………………………………………..

4. Dân tộc: …………………………………………………; Tôn giáo: …………………….

5. Quê quán: ………………………………………………………………………………….

6. Nơi thường trú: ………………………………………………………….…………………

7. Ngày vào đảng: ………………………………………… Chính thức: ………………….

8. Khen thưởng: ……….………………………………….. Kỷ luật: ……………………….

9. Hồ sơ, giấy tờ liên quan còn giữ được: …………………………………………………

10. Hiện nay đang hưởng chế độ, chính sách gì: …………………………………………

11. Nghề nghiệp hiện nay: …………………………………………………………………..

12. Đã được hưởng chế độ bảo hiểm y tế (Đã hưởng □; chưa hưởng □)

13. Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại: ………………………………………………..

14. Quá trình tham gia dân công hỏa tuyến: ……………………………………………..

- Đợt 1:

+ Ngày đi: ……………….…………………………………………………………………….

+ Nơi đi: ……………………………………………………………………………………….

+ Ngày về: …………………………………………………………………………………….

+ Nơi về: ………………………………………………………………………………………

+ Cấp huy động tập trung: ………………………………………………………………….

+ Nhiệm vụ được giao: ………………………………………………………………………

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ……………………………………………………………..

+ Người chỉ huy ……………………………………………………………………………..

+ Người trong thôn, xã (phường, đặc khu) cùng đi: …………………………………….

+ Người trong thôn, xã (phường, đặc khu) cùng về: ……………………………………

- Đợt 2:

+ Ngày đi: ……………….…………………………………………………………………….

+ Nơi đi: ……………………………………………………………………………………….

+ Ngày về: …………………………………………………………………………………….

+ Nơi về: ………………………………………………………………………………………

+ Cấp huy động tập trung: ………………………………………………………………….

+ Nhiệm vụ được giao: ………………………………………………………………………

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ……………………………………………………………..

+ Người chỉ huy ……………………………………………………………………………..

+ Người trong thôn, xã (phường, đặc khu) cùng đi: …………………………………….

+ Người trong thôn, xã (phường, đặc khu) cùng về: ……………………………………

- Đợt 3:

+ Ngày đi: ……………….…………………………………………………………………….

+ Nơi đi: ……………………………………………………………………………………….

+ Ngày về: …………………………………………………………………………………….

+ Nơi về: ………………………………………………………………………………………

+ Cấp huy động tập trung: ………………………………………………………………….

+ Nhiệm vụ được giao: ………………………………………………………………………

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ……………………………………………………………..

+ Người chỉ huy ……………………………………………………………………………..

+ Người trong thôn, xã (phường, đặc khu) cùng đi: …………………………………….

+ Người trong thôn, xã (phường, đặc khu) cùng về: ……………………………………

Tổng thời gian tham gia dân công hỏa tuyến: ………… năm ……… tháng.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Mẫu 09

GIẤY GIỚI THIỆU

Chi trả chế độ trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ

Kính gửi: Sở Nội vụ ………………….

Bộ Tư lệnh ……………………………………………………… giới thiệu:

Ông (bà) ……………………………………….. Bí danh …………………………. Nam, nữ.

Sinh ngày ………………… tháng …………….. năm ……………………………

Quê quán: ……………………………………………………………………………

Nơi thường trú: ……………………………………………………………………...

Là quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước thuộc đối tượng được hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27 tháng 10 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ.

Số năm tính hưởng trợ cấp hàng tháng là: …………………năm.

Số tiền trợ cấp hàng tháng là: ………………………………..đồng/tháng.

(Bằng chữ:………………………………………………………………).

Số tiền truy thu (nếu có) là: ……………………………………đồng.

(Bằng chữ:……………………………………………………………….).

Nay chuyển hồ sơ (01 bộ) đến Sở Nội vụ, gồm:

1. Bản khai cá nhân.

2. Bản xét duyệt và đề nghị của Bộ chỉ huy quân sự tỉnh (Cục Chính trị Bộ Tư lệnh Thủ đô Hà Nội).

3. Quyết định hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng của Bộ Tư lệnh quân khu (Bộ Tư lệnh Thủ đô Hà Nội).

Đề nghị Sở Nội vụ ……………… tiếp nhận và chi trả chế độ trợ cấp hàng tháng cho ông (bà) có tên trên từ tháng 01 năm 2009./.

_________________________________________________________________________________

Ghi chú:

- ¹ BTL quân khu hoặc BTL Thủ đô Hà Nội.

- ² Chức vụ người ký.

Mẫu số 5

 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

Kính gửi: ……………………………….. ¹

Căn cứ vào Thông tư Liên tịch số 104/2002/TTLT-BQP-BTC ngày 01 tháng 8 năm 2002 của Bộ Quốc phòng - Tài chính; Thông tư số   /2025/TT-BQP ngày   tháng   năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng sửa đổi, bổ sung một số điều của các Thông tư liên tịch, Thông tư, Quyết định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về lĩnh vực chính sách;

………..¹ đề nghị ……………………………….² xem xét, giải quyết chế độ cho các đối tượng có thời gian tham gia kháng chiến chống Pháp như sau:

- Tổng số đối tượng: ………………………………………………………………………

- Tổng số tiền: ……………………………………………………………………………..

(Bằng chữ: …………………………………………………………………………………)

Trong đó:

1. Đối tượng tham gia kháng chiến chống Pháp còn sống và đối tượng đã từ trần từ ngày 01 tháng 5 năm 2002 trở về sau:

- Tổng số: …………………………….…………………………………………………….

- Số tiền: ……………………………………………………………………………………

2. Đối tượng tham gia kháng chiến chống Pháp đã từ trần trước ngày 01 tháng 5 năm 2002:

- Tổng số: …………………………….…………………………………………………….

- Số tiền: ……………………………………………………………………………………

Các trường hợp này đã có đủ hồ sơ theo quy định và được kiểm tra kỹ (có danh sách và hồ sơ kèm theo)./.

_________________________________________________________________________________

Ghi chú:

¹ Tên cơ quan, đơn vị đề nghị (dùng thống nhất cho các cấp từ xã (phường, đặc khu) đến Quân khu;

² Cấp trên tiếp nhận hồ sơ

Mẫu số 4

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------

BẢN XÁC NHẬN VÀ ĐỀ NGHỊ

Hưởng chế độ theo Quyết định số 47/2002/QĐ-TTg ngày 11 tháng 4 năm 2002 của Thủ tướng Chính phủ

Kính gửi: ………….…………………..

Căn cứ vào Quyết định số 47/2002/QĐ-TTg ngày 11 tháng 4 năm 2002 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ đối với quân nhân, công nhân viên quốc phòng tham gia kháng chiến chống Pháp đã phục viên (giải ngũ, thôi việc) từ 31 tháng 12 năm 1960 trở về trước; Quyết định số 22/2025/QĐ-TTg ngày 10 tháng 7 năm 2025 của Thủ tướng Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Quyết định của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia kháng chiến, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế thuộc lĩnh vực quản lý nhà nước của Bộ Quốc phòng;

Thông tư liên tịch số 104/2002/TTLT-BQP-BTC ngày 01 tháng 8 năm 2002 của Bộ Quốc phòng, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Quyết định số 47/2002/QĐ-TTg ngày 11 tháng 4 năm 2002 của Thủ tướng Chính phủ;

Thông tư số    /2025/TT-BQP ngày   tháng   năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng sửa đổi, bổ sung một số điều của các Thông tư liên tịch, Thông tư, Quyết định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về lĩnh vực chính sách;

Căn cứ đề nghị của Hội đồng chính sách xã (phường, đặc khu);

Ủy ban nhân dân xã (phường, đặc khu) ………….. đã tổ chức xác minh và xét duyệt; niêm yết, thông báo danh sách xin ý kiến nhân dân.

Xác nhận và đề nghị:

Ông (bà): ……………………………………………………… Sinh năm: ………………..

Quê quán: …………………………………………………………………………………….

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………

Là quân nhân, CNVQP tham gia kháng chiến chống Pháp có thời gian phục vụ quân đội từ ngày ….. tháng ….. năm …….. đến ngày ….. tháng ….. năm ……..

Tổng số thời gian tham gia phục vụ quân đội là: .….. năm …….. tháng.

Các giấy tờ có liên quan đến tham gia kháng chiến chống Pháp: ………………………

Đối tượng hiện nay không hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng.

Còn sống hay đã từ trần (nếu đã từ trần ghi rõ ngày, tháng, năm): …………………….

Mức hưởng: ……………………………………………………………………………………

Ủy ban nhân dân …………………… chịu trách nhiệm về nội dung xác nhận trên. Đề nghị cấp trên xem xét và giải quyết chế độ cho đối tượng./.

Mẫu số 1a

 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 47/2002/QĐ-TTg ngày 11 tháng 4 năm 2002 của Thủ tướng Chính phủ

Họ và tên: …………………………………………….. Nam, nữ …………………………

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………….

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ……………………………………………….

Quê quán: ……………………………………………………………………………………

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………

Vào Đảng: …………………………………… Chính thức ………………………………..

Nhập ngũ (hoặc tuyển dụng vào CNVQP) ngày ……… tháng ………. năm ……….

Đơn vị khi nhập ngũ: (c, d, e, f...) hoặc đơn vị tuyển dụng: …………………………….

Tái ngũ (nếu có) ngày... tháng... năm .... Đơn vị: (c, d, e, f...) ………………………….

Phục viên (giải ngũ, thôi việc) ngày ………. tháng ……… năm ……….

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi phục viên (giải ngũ, thôi việc): ……………………

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Nghề nghiệp sau khi phục viên (giải ngũ, thôi việc): ……………………………………..

Các giấy tờ cá nhân có liên quan đến tham gia kháng chiến chống Pháp (kèm theo)

…………………………………………………………………………………………………..

Đã được khen thưởng tổng kết kháng chiến chống Pháp:

Loại Huân, Huy chương (năm khen thưởng) ………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

Hiện nay đang hưởng các chế độ gì (Hưu trí, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng hoặc chế độ khác): ……………………………………….…………………………………………………..

BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU KHI TẠI NGŨ

Những người biết được quá trình tham gia kháng chiến chống Pháp của ông (bà):

1. Họ tên: ……………………………. Nơi thường trú: ……………………………………

2. Họ tên: ……………………………. Nơi thường trú: ……………………………………

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Mẫu số 5C

Kính gửi:……………………………………..

…………………………………….

Căn cứ Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14 tháng 10 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ; Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 16 tháng 12 năm 2015 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính, về chế độ, chính sách đối với dân công hỏa tuyến; Căn cứ Thông tư số      /2024/TT-BQP ngày   tháng   năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính;

……………….đề nghị xem xét, giải quyết trợ cấp mai táng phí đối với thân nhân của dân công hỏa tuyến như sau:

- Tổng số đối tượng: ……………….……………….……………….

- Tổng số tiền:……………………….……………….……………….

Các đối tượng trên đã được xét duyệt theo quy định.

(có danh sách và hồ sơ kèm theo).

Đề nghị……………….……………….xem xét giải quyết.

Ghi chú: Mẫu này dùng cho Phòng LĐ-TB và XH cấp huyện.

Mẫu số 5B

Ghi chú: - Mẫu này dùng cho cấp xã trở lên.

- (1) Cấp đề nghị.

- (2) Chức vụ người ký.

Mẫu số 5A

Kính gửi:…………………………………

Căn cứ vào Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14 tháng 10 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ; Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 16 tháng 12 năm 2015 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính, về chế độ, chính sách đối với dân công hỏa tuyến; Căn cứ Thông tư số /2024/TT-BQP ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính;

Ủy ban nhân dân……………………………….........................…………… đề nghị:

Ông (bà): ………………………Sinh ngày….tháng….năm……

Quê quán: ………………………………………………………………………

Nơi thường trú: …………………………………………………………………

Là thân nhân của ông (bà): ……………………… thuộc đối tượng dân công hỏa tuyến, đã được hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14 tháng 10 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ; từ trần ngày ………..tháng………năm………. tại: ………………………

Được hưởng trợ cấp mai táng phí theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg.

(Có hồ sơ kèm theo)

Đề nghị cấp trên xem xét và giải quyết./.

Ghi chú: Mẫu này dùng cho cấp xã