Mẫu số 34
BẢN KHAI NGƯỜI TRỐN TRÊN TÀU
DECLARATION OF STOWAWAY
1. CHI TIẾT VỀ TÀU/SHIP DETAILS
|
Tên tàu/Name of ship: |
Đại lý cảng tiếp/Agent in next port: |
|
Số IMO/IMO number: |
Địa chỉ đại lý/Agent address: |
|
Quốc tịch tàu/Flag State of ship: |
IRCS: |
|
Công ty tàu/Company: |
Số INMARSAT/INMARSAT number: |
|
Địa chỉ công ty/Company address: |
Cảng đăng ký/Port of registry: |
|
Tên thuyền trưởng/Name of the Master: |
|
|
Đại lý tàu biển/Shipping agent: |
|
2. CHI TIẾT VỀ NGƯỜI TRỐN TRÊN TÀU/STOWAWAY DETAILS
Thời gian phát hiện trên tàu/Date/time found on board:
Nơi tìm thấy trên tàu/Place of boarding:
Quốc gia xảy ra việc trốn lên tàu/Country of boarding:
Thời gian xảy ra việc trốn lên tàu/Date/time of boarding:
Đích cuối cùng của người trốn trên tàu/Intended final destination:
Lời khai lý do trốn trên tàu/Stated reasons for boarding ship:
Họ/Surname: Tên/Given name:
Tên khác/Name by which known:
Giới tính/Gender:
Ngày sinh/Date of birth:
Nơi sinh/Place of birth:
Khai báo về quốc tịch/Claimed nationality:
Địa chỉ nhà riêng/Home address:
Quốc gia cư trú/Country of domicile:
Số-loại giấy tờ /ID document type, e.g. Passport No:
Sổ thuyền viên/Seaman’s book No:
Nếu có/If yes,
Ngày cấp/When issued:
Nơi cấp/Where issued:
Ngày hết hạn/Date of expiry:
Cơ quan Cấp/Issued by:
Ảnh của người trốn trên tàu/Photograph of the stowaway:
Đặc điểm nhận dạng của người trốn trên tàu/
General physical description of the stowaway:
_________________________________________________________________________________________________________________
Ngôn ngữ sử dụng chính/First language:
Khả năng nói, diễn đạt/Spoken:
Khả năng đọc/Read:
Khả năng viết/Written:
Ngôn ngữ khác/Other languages:
Khả năng nói, diễn đạt/Spoken:
Khả năng đọc/Read:
Khả năng viết/Written:
3. CÁC CHI TIẾT KHÁC/OTHER DETAILS
(1) Phương thức trốn trên tàu, bao gồm cả những người liên quan (ví dụ: Thủy thủ, công nhân cảng.v.v…) và cả người trốn trong hàng hóa/container hoặc ẩn ở trên tàu/Method of boarding, including other persons involved (e.g. crew, port workers, etc.), and whether the Stowaway was secreted in cargo/container or hidden in the ship:
(2) Kiểm kê tài sản người trốn trên tàu/Inventory of the Stowaway’s possessions:
