Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 04. Giấy phép thi công nút giao đấu nối

GIẤY PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI

Công trình: Nút giao đấu nối………………….(1)……………..

Lý trình:………………………… địa phương (hoặc đường khác)..................

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số  /2026/QĐ-UBND ngày  tháng 3  năm 2026 của Ủy ban nhân dân tỉnh Tây Ninh quy định trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác trên địa bàn tỉnh Tây Ninh;

Căn cứ văn bản … (ghi các văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan … (2) ... về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)…;

Căn cứ Đơn đề nghị cấp phép thi công của..........(3) và hồ sơ thiết kế, tổ chức thi công được duyệt.

1. Cấp cho:.….(3) ……..

- Địa chỉ ………………………………….;

- Điện thoại ……………………………….;

- ……………………………………………………………….

2. Được phép thi công nút giao đấu nối vào nút giao … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của đường địa phương …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)…, theo hồ sơ thiết kế nút giao đấu nối đã được cơ quan có thẩm quyền chấp thuận gồm các nội dung chính như sau:

a).................................................................................................................;

b)................................................................................................................;

3. Các yêu cầu đối với đơn vị thi công công trình:

- Mang giấy này đến người quản lý, sử dụng đường bộ (trực tiếp quản lý tuyến đường) để nhận bàn giao mặt bằng hiện trường; tiến hành thực hiện các biện pháp đảm bảo an toàn giao thông theo hồ sơ tổ chức thi công được duyệt và các quy định của pháp luật về đường bộ, pháp luật về trật tự, an toàn giao thông đường bộ khi thi công trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ;

- Sau khi nhận mặt bằng thi công, đơn vị thi công phải chịu trách nhiệm về an toàn giao thông, chịu sự kiểm tra, kiểm soát của người quản lý, sử dụng đường bộ và cơ quan có thẩm quyền khác;

- Kể từ ngày nhận bàn giao mặt bằng, nếu đơn vị thi công không thực hiện việc tổ chức giao thông, gây mất an toàn giao thông sẽ bị đình chỉ thi công; mọi trách nhiệm liên quan đến tai nạn giao thông và chi phí thiệt hại khác (nếu có) đơn vị thi công tự chịu, ngoài ra còn chịu xử lý theo quy định của pháp luật;

- Thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật về đền bù thiệt hại công trình đường bộ do lỗi của đơn vị thi công gây ra khi thi công trên đường bộ đang khai thác;

- Khi kết thúc thi công phải bàn giao lại mặt bằng thi công cho đơn vị quản lý đường bộ;

- ……….. (các nội dung khác nếu cần thiết) ……………………

4. Thời hạn thi công:

Giấy phép thi công này

Mẫu số 03. Đơn đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO…
Về đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào Km AAA đường địa phương …

Kính gửi: ……… (ghi cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối)

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Thông tư số 41 /2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số  /2026/QĐ-UBND ngày  tháng 3 năm 2026 của Ủy ban nhân dân tỉnh Tây Ninh quy định trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác trên địa bàn tỉnh Tây Ninh;

Căn cứ văn bản … (ghi các văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan….) về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)……..;

(2) đề nghị được cấp phép thi công nút giao đấu nối vào… (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ) trong thời gian thi công từ ngày ... tháng ... năm ... đến hết ngày ...tháng ... năm ... kèm theo hồ sơ quy định tại khoản 1 Điều 4 Thông tư này;

(2) thi công công trình nút giao: xin cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi cơ quan quản lý đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình nút giao được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của giấy phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác;

(2) xin cam kết thi công theo đúng hồ sơ thiết kế đã được chấp thuận và đã được phê duyệt; tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Nếu thi công không thực hiện các biện pháp bảo đảm giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, để xảy ra tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, (2) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Hướng dẫn nội dung ghi

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của chủ đầu tư, tổ chức đề nghị (nếu có);

(2) Tên chủ đầu tư, cơ quan, tổ chức đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối.

Mẫu số 02. Văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

Kính gửi:- …… (ghi tên đơn vị đề nghị chấp thuận nút giao đấu nối);

                - …. (ghi tên cơ quan cấp phép thi công nút giao đấu nối trong trường hợp cơ quan cấp phép nút giao đấu nối                    khác cơ quan chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối).

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số  /2026/QĐ-UBND ngày  tháng 3 năm 2026 của Ủy ban nhân dân tỉnh Tây Ninh quy định trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác trên địa bàn tỉnh Tây Ninh;

Căn cứ … (ghi các văn bản/quyết định phê duyệt vị trí nút giao đấu nối trừ vị trí đấu nối không phải chấp thuận theo quy định tại Nghị định quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ, Điều 77 Luật Trật tự an toàn giao thông đường bộ; dự án đầu tư xây dựng có nút giao đấu nối, văn bản giao chủ đầu tư xây dựng nút giao đấu nối);

Sau khi xem xét thiết kế của nút giao đấu nối vào … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)… . ….. (ghi cơ quan chấp thuận) chấp thuận nút giao đấu nối với các nội dung sau:

1. Chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của đường địa phương …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ) kèm theo các yêu cầu khác tại các mục a), b), c)… văn bản này;

2. Các yêu cầu khác đối với tổ chức, cá nhân được chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối tại mục 1 văn bản này như sau:

a) ..

b) …

c) …

(Phần ghi các yêu cầu: sửa đổi bổ sung thiết kế nút giao đấu nối, sửa đổi, bổ sung đầy đủ báo hiệu đường bộ và công trình an toàn giao thông tại nút giao đấu nối; thực hiện các thủ tục cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối trước khi tổ chức thi công nút giao đấu nối, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao đấu nối, bảo vệ môi trường và không yêu cầu bồi thường, hoàn trả đúng yêu cầu kỹ thuật đối với các hạng mục kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng do thi công nút giao đấu nối, đồng thời khắc phục các tồn tại nếu quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện điểm hay xảy ra tai nạn giao thông, điểm tiềm ẩn tai nạn giao thông và đóng vị trí nút giao đấu nối theo quy định của pháp luật khi có yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền).

3. Văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối có thời hạn 18 tháng, hết thời hạn nêu trên mà chủ đầu tư chưa gửi hồ sơ đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào địa phương đang khai thác hoặc có thay đổi về quy mô nút giao đấu nối thì phải thực hiện lại từ đầu thủ tục chấp thuận thiết kế nút giao.

Mẫu số 01. Đơn đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG

ĐỊA PHƯƠNG ĐANG KHAI THÁC

Về việc đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … ( ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … ( ghi tên, số hiệu đường bộ)

Kính gửi: ………… (Ghi tên cơ quan có thẩm quyền chấp thuận thiết kế nút giao vào đường địa phương đang khai thác)

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải Quy định về Quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số   /2026/QĐ-UBND ngày  tháng 3  năm 2025 của Ủy ban nhân dân tỉnh Tây Ninh quy định trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác trên địa bàn tỉnh Tây Ninh;

Căn cứ … (ghi các văn bản/quyết định phê duyệt vị trí nút giao đấu nối trừ vị trí đấu nối không phải chấp thuận theo quy định tại Nghị định quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ, Điều 77 Luật Trật tự an toàn giao thông đường bộ; dự án đầu tư xây dựng có nút giao đấu nối, văn bản giao chủ đầu tư xây dựng nút giao đấu nối);

Căn cứ hồ sơ thiết kế … (ghi tên công trình nút giao đấu nối) kèm theo tài liệu quy định tại điểm b, điểm c khoản 1 Điều 3 của Quyết định, do (3)…. (ghi tên tổ chức tư vấn lập, trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt);

(2)… (ghi cơ quan đề nghị) đề nghị chấp thuận thiết kế của nút giao đấu nối vào … ( ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … ( ghi tên, số hiệu đường bộ) … do tổ chức tư vấn …. lập (trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt) và được gửi kèm theo văn bản đề nghị này.

(2)... (ghi tên đơn vị ký đơn) cam kết thực hiện đúng văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối, sửa đổi, bổ sung đầy đủ báo hiệu đường bộ và công trình an toàn giao thông tại nút giao đấu nối; thực hiện các thủ tục cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối trước khi tổ chức thi công nút giao đấu nối, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao đấu nối, bảo vệ môi trường; không yêu cầu bồi thường, hoàn trả đúng yêu cầu kỹ thuật đối với các hạng mục kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng do thi công nút giao đấu nối, đồng thời khắc phục các tồn tại nếu quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện điểm hay xảy ra tai nạn giao thông, điểm tiềm ẩn tai nạn giao thông và đóng vị trí nút giao đấu nối theo quy định của pháp luật khi có yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền)

Địa chỉ liên hệ: ……..

Số điện thoại: ………….

Mẫu 2.4

GIẤY CHỨNG NHẬN

Cấp lại ……….. (1)

Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh chứng nhận cấp lại cho:

Tên tập thể (họ và tên cá nhân, hộ gia đình):..................................................

Quê quán (chức vụ, đơn vị công tác): ………………………………………

Đã được tặng thưởng:……………………. (1)……………………………..

Thành tích khen thưởng:…………………. (2)……………………………..

Theo Quyết định số:… ngày…... tháng….. năm ……………………………

Của……………………….. (3) …………………………………………….

Số sổ vàng: ………………………………………………………………….

Đơn vị trình khen:……………………… (4) ………………………………

Ghi chú: Các thông tin ghi trên Giấy chứng nhận đều đúng theo Quyết định khen thưởng của cấp có thẩm quyền.

(1) Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua, danh hiệu vinh dự Nhà nước;

(2) Ghi câu thành tích trong Quyết định khen thưởng;

(3) Ghi thẩm quyền quyết định khen thưởng;

(4) Ghi sở, ban, ngành tỉnh, xã, phường đã trình khen thưởng cho tập thể, cá nhân, hộ gia đình.

Mẫu 2.3

Kính gửi: Chủ tịch UBND tỉnh Lai Châu

Căn cứ Quyết định số ../202../QĐ-UBND ngày …/…/202.. của Ủy ban nhân dân tỉnh về ban hành Quy chế công tác thi đua, khen thưởng trên địa bàn tỉnh Lai Châu.

Xét đơn đề nghị của….(tên tập thể, cá nhân, hộ gia đình) về việc cấp lại hiện vật khen thưởng… (nêu rõ danh hiệu thi đua, hình thức khen thưởng đề nghị cấp lại).

(Tên đơn vị đề nghị) kính trình Chủ tịch UBND tỉnh xem xét, cấp lại hiện vật khen thưởng cho tập thể (cá nhân, hộ gia đình)

 (Có danh sách xin cấp lại hiện vật khen thưởng kèm theo)

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI HIỆN VẬT KHEN THƯỞNG

(Kèm theo Công văn số ...ngày ... tháng ... năm .... của ...)

Tổng số:………….. trường hợp cấp lại.

1. Ghi số thứ tự trong danh sách.

2. Ghi tên hình thức khen thưởng, danh hiệu thi đua của đối tượng được khen thưởng.

3. Ghi tên tập thể hoặc cá nhân, hộ gia đình được khen thưởng.

4. Ghi quê quán đối v

Mẫu 2.2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI HIỆN VẬT KHEN THƯỞNG

Kính gửi: ………………………… ¹

Tên cá nhân, hộ gia đình đề nghị cấp lại²: …………………………………

Số CCCD hoặc CMND: …………………………………………………….

Cấp lại cho³: ………………………………………………………………..

Chức vụ, đơn vị công tác⁴: ………………………………………

Địa chỉ hiện nay: ……………………………………………………………

Điện thoại liên hệ: …………………………………………………………..

Đã được tặng thưởng⁵: ………………………………………………………

Theo Quyết định số⁶: ………………… ngày……. tháng……… năm……..

Của⁷: ……………………………………………………………………......

Số sổ vàng⁸: …………………………………………………………………

Đơn vị trình khen⁹: ………………………………………………………….

Lý do cấp lại ¹⁰: ……………………………………………………………..

Hiện vật xin cấp lại¹¹ : ………………………………………………………

1. …………………………………………………………………………….

2. …………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan những điều khai trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Tất cả các thông tin kê khai phải đúng với nội dung ghi trong quyết định khen thưởng.

1. Ghi tên cơ quan có thẩm quyền giải quyết.

2. Ghi tên của người đề nghị cấp lại nếu thân nhân đề nghị cấp lại cho đối tượng được khen thưởng. Ghi tên đối tượng được khen thưởng nếu đối tượng được khen thưởng đề nghị cấp lại cho bản thân. Ghi tên người đại diện hộ gia đình nếu đề nghị cấp lại cho hộ gia đình.

3. Ghi tên đối tượng được khen thưởng cần cấp lại.

4. Ghi quê quán đối với đối tượng được khen thưởng kháng chiến. Ghi chức vụ, đơn vị công tác đối với đối tượng được khen thưởng kinh tế xã hội. (Ghi theo địa danh/chức vụ, đơn vị công tác khi được khen thưởng, không ghi theo địa danh mới). Ghi địa chỉ hộ gia đình nếu đề nghị cấp lại cho hộ gia đình.

5. Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua.

6. Ghi số quyết định, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng.

7. Ghi tên cơ quan ban hành quyết định khen thưởng hoặc thẩm quyền khen ghi trên bằng.

8. Ghi số thứ tự trong quyết định khen thưởng hoặc số sổ vàng ghi trên bằng.

9. Đơn vị trình khen: Ghi tên sở, ban, ngành tỉnh, xã, phường đã trình khen cho cá nhân, hộ gia đình trước đây.

10. Ghi thất lạc.

11. Ghi bằng, huy hiệu, kỷ niệm chương (có nhu cầu cấp lại hiện vật khen thưởng gì thì ghi tên hiện vật khen thưởng đó).

Mẫu 2.1

Kính gửi: ………………………….. ¹

Tên tập thể đề nghị cấp lại²: ………………………………………………...

Trực thuộc ³: ………………………………………………………………...

Địa chỉ hiện nay: …………………………………………………………….

Điện thoại liên hệ: …………………………………………………………..

Đã được tặng thưởng⁴: ………………………………………………………

Theo Quyết định số⁵: ……………… ngày…….. tháng……… năm……….

Của⁶: ………………………………………………………………………...

Số sổ vàng⁷: …………………………………………………………………

Đơn vị trình khen⁸: ………………………………………………………….

Lý do cấp lại:⁹ ……………………………………………………………….

Hiện vật xin cấp lại:¹⁰ ……………………………………………………….

1. …………………………………………………………………………….

2. …………………………………………………………………………….

 (Tên tập thể đề nghị cấp lại) cam đoan những điều khai trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Tất cả các thông tin kê khai phải đúng với nội dung ghi trong quyết định khen thưởng.

1. Ghi tên cơ quan có thẩm quyền giải quyết.

2. Ghi tên của tập thể được khen thưởng.

3. Ghi tên đơn vị cấp trên trực tiếp.

4. Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua.

5. Ghi số quyết định, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng.

6. Ghi tên cơ quan ban hành quyết định khen thưởng hoặc thẩm quyền khen ghi trên bằng.

7. Ghi số thứ tự trong quyết định khen thưởng hoặc số sổ vàng ghi trên bằng.

8. Đơn vị trình khen: Ghi tên sở, ban, ngành tỉnh, xã, phường đã trình khen cho tập thể.

9. Ghi thất lạc.

10. Ghi bằng, huy hiệu, kỷ niệm chương (có nhu cầu cấp lại hiện vật khen thưởng gì thì ghi tên hiện vật khen thưởng đó).

Mẫu 1.4

GIẤY CHỨNG NHẬN

Cấp đổi .... (1)

Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh chứng nhận cấp đổi cho:

Tên tập thể (họ và tên cá nhân, hộ gia đình): ………………………………

Quê quán (chức vụ, đơn vị công tác): ………………………………………

Đã được tặng thưởng:…………….. (1) …………………………………….

Thành tích khen thưởng:………….. (2) ……………………………………

Theo Quyết định số:………….. ngày…... tháng…... năm. ………………..

Của…………………………… (3) …………………………………………

Số sổ vàng: ………………………………………………………………….

Đơn vị trình khen:…………… (4) ………………………………………….

Ghi chú: Các thông tin ghi trên Giấy chứng nhận đều đúng theo Quyết định khen thưởng của cấp có thẩm quyền.

(1) Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua, danh hiệu vinh dự Nhà nước;

(2) Ghi nội dung khen trong Quyết định khen thưởng;

(3) Ghi tên cơ quan, đơn vị có thẩm quyền quyết định khen thưởng;

(4) Ghi sở, ban, ngành tỉnh, xã, phường đã trình khen thưởng cho tập thể, cá nhân, hộ gia đình.

Mẫu 1.3

Kính gửi: Chủ tịch UBND tỉnh Lai Châu

Căn cứ Quyết định số ../202../QĐ-UBND ngày …/…/202.. của Ủy ban nhân dân tỉnh về ban hành Quy chế công tác thi đua, khen thưởng trên địa bàn tỉnh Lai Châu.

Xét đơn đề nghị của….(tên tập thể, cá nhân, hộ gia đình) về việc cấp đổi hiện vật khen thưởng… (nêu rõ danh hiệu thi đua, hình thức khen thưởng đề nghị cấp, đổi).

(Tên đơn vị đề nghị) kính trình Chủ tịch UBND tỉnh xem xét, cấp đổi hiện vật khen thưởng cho tập thể (cá nhân, hộ gia đình)

(Có danh sách và hiện vật xin cấp đổi kèm theo)

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ CẤP ĐỔI HIỆN VẬT KHEN THƯỞNG

(Kèm theo Công văn số... ngày ... tháng ... năm ... của ...)

1. Ghi số thứ tự trong danh sách.

2. Ghi tên hình thức khen thưởng, danh hiệu thi đua của đối tượng được khen thưởng.

3. Ghi tên tập thể hoặc cá nhân, hộ gia đình được khen thưởng.

4. Ghi quê quán đối với đối

Mẫu 1.2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP ĐỔI HIỆN VẬT KHEN THƯỞNG

Kính gửi: …………………………………….. ¹

Tên cá nhân, hộ gia đình đề nghị cấp đổi²: ………………………………….

Số CCCD hoặc CMND.……………………………………………………..

Cấp đổi cho³: ………………………………………………………………..

Quê quán/chức vụ, đơn vị công tác⁴: ………………………………………..

Địa chỉ hiện nay: …………………………………………………………….

Điện thoại liên hệ: …………………………………………………………..

Đã được tặng thưởng⁵: ………………………………………………………

Theo Quyết định số⁶: ………………. ngày…….. tháng….…. năm………..

Của⁷: ………………………………………………………………………...

Số sổ vàng⁸: …………………………………………………………………

Đơn vị trình khen⁹: ………………………………………………………….

Lý do cấp đổi¹⁰: ……………………………………………………………..

Hiện vật xin cấp đổi¹¹: ………………………………………………………

1. …………………………………………………………………………….

2. …………………………………………………………………………….

(Có hiện vật xin cấp đổi kèm theo)

Tôi xin cam đoan những điều khai trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Tất cả các thông tin kê khai phải đúng với nội dung ghi trong quyết định khen thưởng.

1. Ghi tên cơ quan có thẩm quyền giải quyết.

2. Ghi tên của người đề nghị cấp đổi nếu thân nhân đề nghị cấp đổi cho đối tượng được khen thưởng. Ghi tên đối tượng được khen thưởng nếu đối tượng được khen thưởng đề nghị cấp đổi cho bản thân. Ghi tên người đại diện hộ gia đình nếu đề nghị cấp đổi cho hộ gia đình.

3. Ghi tên đối tượng được khen thưởng cần cấp đổi.

4. Ghi quê quán đối với đối tượng được khen thưởng kháng chiến. Ghi chức vụ, đơn vị công tác đối với đối tượng được khen thưởng kinh tế xã hội. (Ghi theo địa danh/chức vụ, đơn vị khi được khen thưởng, không ghi theo địa danh mới). Ghi địa chỉ hộ gia đình nếu đề nghị cấp đổi cho hộ gia đình.

5. Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua.

6. Ghi số quyết định, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng.

7. Ghi tên cơ quan ban hành quyết định khen thưởng hoặc thẩm quyền khen ghi trên bằng.

8. Ghi số thứ tự trong quyết định khen thưởng hoặc số sổ vàng ghi trên bằng.

9. Đơn vị trình khen: Ghi tên sở, ban, ngành tỉnh, xã, phường đã trình khen cho cá nhân, hộ gia đình.

10. Ghi hư hỏng hoặc ghi in sai bằng.

11. Ghi bằng, huy hiệu, kỷ niệm chương (có nhu cầu cấp đổi hiện vật khen thưởng gì thì ghi tên hiện vật khen thưởng đó).

Mẫu 1.1

Kính gửi: ……………………………………1

Tên tập thể đề nghị cấp đổi²: ……………………………………………..…

Trực thuộc³: …………………………………………………………………

Địa chỉ hiện nay: ……………………………………………………………

Điện thoại liên hệ: ………………………………………………………..…

Đã được tặng thưởng⁴: ………………………………………………………

Theo Quyết định số⁵: ……………………. ngày…. ..tháng….... năm ……..

Của⁶: ………………………………………………………………………...

Số sổ vàng⁷: …………………………………………………………………

Đơn vị trình khen⁸: …………………………………………………………

Lý do cấp đổi⁹: ……………………………………………………..………

Hiện vật xin cấp đổi¹⁰: ……………………………………………………..

1. ………………………………………………………..…………..………

2. ……………………………………………………………………………

(Có hiện vật xin cấp đổi kèm theo)

(Tên tập thể đề nghị cấp đổi) cam đoan những điều khai trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Tất cả các thông tin kê khai phải đúng với nội dung ghi trong quyết định khen thưởng.

1. Ghi tên cơ quan có thẩm quyền giải quyết.

2. Ghi tên của tập thể được khen thưởng.

3. Ghi tên đơn vị cấp trên trực tiếp.

4. Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua.

5. Ghi số quyết định, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng.

6. Ghi tên cơ quan ban hành quyết định khen thưởng hoặc thẩm quyền khen ghi trên bằng.

7. Ghi số thứ tự trong quyết định khen thưởng hoặc số sổ vàng ghi trên bằng.

8. Đơn vị trình khen: Ghi tên Sở, ban, ngành tỉnh, xã, phường đã trình khen cho tập thể.

9. Ghi hư hỏng hoặc ghi in sai bằng.

10. Ghi bằng, huy hiệu, kỷ niệm chương (có nhu cầu cấp đổi hiện vật khen thưởng gì thì ghi tên hiện vật khen thưởng đó).