Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 01/THS  – Đơn đề nghị hỗ trợ đầu thu truyền hình số

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ ĐẦU THU TRUYỀN HÌNH SỐ

Kính gửi: Sở Thông tin và Truyền thông Tỉnh (Thành phố)…….........

Tôi tên là: ………………………………………………………………….

Số CMND của chủ hộ ………………nơi cấp …………cấp ngày …………

Điện thoại:…………………………………………………………………..

Chỗ ở hiện tại:……………………………………………………………..

Mã số hộ nghèo, cận nghèo:

Là chủ hộ gia đình thuộc diện:

 Hộ nghèo

 Hộ cận nghèo

theo tiêu chuẩn nghèo, cận nghèo quy định tại Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ngày 19/11/2015 về việc ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016 - 2020.

Hiện nay, gia đình tôi đang sử dụng máy thu hình công nghệ tương tự chưa tích hợp tính năng thu truyền hình số theo chuẩn DVB-T2, chưa có đầu thu truyền hình số DVB-T2, chưa sử dụng bất kỳ một trong các phương thức truyền hình trả tiền như truyền hình cáp, truyền hình vệ tinh, truyền hình IPTV.

Tôi làm đơn này đề nghị được hỗ trợ đầu thu truyền hình số để sử dụng cho gia đình và cam kết không bán, cho, tặng đầu thu được hỗ trợ. Tôi xin cam đoan các thông tin nêu trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

Trân trọng cảm ơn./.

…………., ngày……tháng…năm…

XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ, PHƯỜNG
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:   Chỗ ở hiện tại ghi rõ thôn, xã, huyện, tỉnh (Thành phố)

Mẫu 01/DV – Đơn đăng ký thuê bao

Phụ biểu 01(1)

ĐƠN ĐĂNG KÝ THUÊ BAO ĐƯỢC HƯỞNG HỖ TRỢ

(Ban hành kèm theo Thông tư số       /2016/TT-BTTTT ngày     /    /2016 của Bộ Thông tin và Truyền thông)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

ĐƠN ĐĂNG KÝ THUÊ BAO HƯỞNG HỖ TRỢ

Kính gửi: Doanh nghiệp [Tên doanh nghiệp cung cấp dịch vụ].

Tên tôi là:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Số CMND . . . . . . . . . . . . . nơi cấp . . . . . . . . . . . . . ngày cấp. . . . . . . .

Chỗ ở hiện tại²⁾: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Là chủ hộ gia đình, mã số hộ [mã số hộ] (nếu có) thuộc diện:

Hộ nghèo

Hộ cận nghèo theo quy định của Nhà nước.

Hiện nay, gia đình tôi đang sử dụng dịch vụ: ³⁾. . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Số thuê bao: . . . . . . . . . , do Doanh nghiệp [Tên doanh nghiệp cung cấp dịch vụ] cung cấp, tên thuê bao: [tên thuê bao trong hợp đồng] là thành viên trong hộ gia đình tôi.

Số hợp đồng: . . . . . . . . . . . . . . ., ngày ký hợp đồng: . . . . . . . . . . . . . .

Tôi làm đơn này cam kết hộ gia đình tôi chưa được hưởng hỗ trợ (hoặc đã ngừng được hưởng hỗ trợ đối với [Tên doanh nghiệp đã đăng ký ngừng được hưởng hỗ trợ]) và đăng ký Số thuê bao trên được hưởng hỗ trợ thuộc Chương trình viễn thông công ích đến năm 2020.

Tôi xin cam đoan các thông tin nêu trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin trên.

Trân trọng cảm ơn./.

Ghi chú:

¹⁾ Đơn này sử dụng trong trường hợp chủ hộ đăng ký thuê bao hưởng hỗ trợ.

²⁾ Chỗ ở hiện tại ghi rõ thôn, xã, huyện, tỉnh (Thành phố).

³⁾ Ghi rõ tên dịch vụ đang sử dụng: Điện thoại cố định mặt đất trả sau hoặc dịch vụ thông tin di động mặt đất trả sau.

⁴⁾ Chủ hộ lưu ý nhận lại giấy biên nhận từ doanh nghiệp sau khi nộp Đơn đăng ký.          

Phụ biểu 02(1)

ĐƠN ĐĂNG KÝ THUÊ BAO ĐƯỢC HƯỞNG HỖ TRỢ

(Ban hành kèm theo Thông tư số       /2016/TT-BTTTT ngày    /     / 2016 của  Bộ Thông tin và Truyền thông)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

ĐƠN ĐĂNG KÝ THUÊ BAO HƯỞNG HỖ TRỢ

Kính gửi: Doanh nghiệp [Tên doanh nghiệp cung cấp dịch vụ].

Tên đơn vị: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Người đại diện . .