Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 01

Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề bị mất hoặc bị hư hỏng

hoặc bị thu hồi theo quy định định tại điểm a và điểm b khoản 1 Điều 29

Luật Khám bệnh, chữa bệnh

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________________________}

               ²⁷       , ngày       tháng      năm 20     

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ...................................... ²⁸                                   

Họ và tên: ..........................................................................................................................................................  

Ngày, tháng, năm sinh:.............................................................................................................................

Chỗ ở hiện nay: ²⁹.........................................................................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/hộ chiếu số:.................... Ngày cấp:............ Nơi cấp:.........

Điện thoại:................................................ Email (nếu có): ....................................................................

Văn bằng chuyên môn: ³⁰........................................................................................................................

Số chứng chỉ hành nghề cũ:........................ Ngày cấp:.................. Nơi cấp:...........................

Lý do xin cấp lại:

1. Do bị mất                                                                                                                                                 *

2. Do bị hư hỏng     *

3. Do bị thu hồi       *

Kính đề nghị quý                   cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi.

²⁷Địa danh.

²⁸Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.

²⁹Ghi rõ địa chỉ nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

³⁰Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật Khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác.

IV. Thủ tục cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh do bị thu hồi trong trường hợp chứng chỉ hành nghề được cấp không đúng thẩm quyền

1. Trình tự thực hiện:

- Cá nhân/tổ chức nộp tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Y tế;.

- Bộ phận “một cửa” tiếp nhận hồ sơ, chuyển giao Phòng Nghiệp vụ Y: 01 ngày;

- Lãnh đạo Phòng Nghiệp vụ Y phân công chuyên viên thụ lý hồ sơ: 01 ngày;

- Chuyên viên thụ lý, thẩm định hồ sơ, chuẩn bị văn bản trình Hộ

Mẫu 01

Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề bị mất hoặc bị hư hỏng

hoặc bị thu hồi theo quy định định tại điểm a và điểm b khoản 1 Điều 29

Luật Khám bệnh, chữa bệnh

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________________________}

               ²³       , ngày       tháng      năm 20     

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ...................................... ²⁴                                   

Họ và tên: ..........................................................................................................................................................  

Ngày, tháng, năm sinh:.............................................................................................................................

Chỗ ở hiện nay: ²⁵.........................................................................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/hộ chiếu số:.................... Ngày cấp:............ Nơi cấp:.........

Điện thoại:............................................... Email ( nếu có): ....................................................................

Văn bằng chuyên môn: 26........................................................................................................................

Số chứng chỉ hành nghề cũ:........................ Ngày cấp:.................. Nơi cấp:...........................

Lý do xin cấp lại:

1. Do bị mất                                                                                                                                                 *

2. Do bị hư hỏng     *

3. Do bị thu hồi       *

Kính đề nghị quý                 cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi.

²³Địa danh.

²⁴Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.

²⁵Ghi rõ địa chỉ nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

²⁶Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật Khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác.

III. Thủ tục cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh do bị hư hỏng

1. Trình tự thực hiện:

- Cá nhân/tổ chức nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Y tế;

- Bộ phận “một cửa” tiếp nhận hồ sơ, chuyển giao Phòng Nghiệp vụ Y: 01 ngày;

- Lãnh đạo Phòng Nghiệp vụ Y phân công chuyên viên thụ lý hồ sơ: 01 ngày;

- Chuyên viên thụ lý, thẩm định hồ sơ, chuẩn bị văn bản trình Hội đồng tư vấn xét cấp chứng chỉ: 25 ngày;

- Lãnh đạo Phòng Nghiệp vụ Y kiể

Mẫu 01

Áp dụng đối với người Việt Nam

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________________________}

                ⁹       , ngày       tháng      năm 20     

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

 Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

^{_____________________________}

Kính gửi:..................................... ¹⁰                                     

Họ và tên:................................................................................................................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:.......................................................................................................................................................................

Chỗ ở hiện nay: ¹¹.......................................................................................................................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/hộ chiếu số:............... Ngày cấp:......................... Nơi cấp:...............

Điện thoại:............................................................................ Email (nếu có):................................................................................. ......................................................................................................................................................................

Văn bằng chuyên môn: ¹²................................................................................................................................................................

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

^{____________________________}

⁹Địa danh.

¹⁰Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.

¹¹Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

¹²Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Điều 17 Luật Khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận