Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 1

Mẫu số : 01/KCBNN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN HỖ TRỢ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ

BỆNH HIỂM NGHÈO

Kính gửi : - UBND xã:...............................................................................

- Ban Quản lý Quỹ KCB cho người nghèo tỉnh Quảng Trị

- Bệnh viện Đa khoa :...............................................................

Tôi tên:............................................... , sinh năm.......................... Dân tộc:...............

Địa chỉ: Thôn............................ Xã..................................... huyện..............................

Số CMND (nếu có)..................... do.................................. cấp ngày..../...../...............

Điện thoại liên lạc:.......................................................................................................

Số thẻ BHYT :....................................................Số Bệnh án :.....................................

Căn cứ Điều 7 (Quy định hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh cho người mắc bệnh ung thư, chạy thận nhân tạo, mổ tim, gặp khó khăn do chi phí cao mà không đủ khả năng chi trả viện phí), Quy chế quản lý và sử dụng Quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo (Ban hành theo Quyết định số 26/2014/QĐ-UBND ngày 03/6/2014 của UBND tỉnh Quảng Trị).

Tôi mắc bệnh:..............................................................................................................

Vào viện từ ngày......................................đến ngày.....................................................

Đã điều trị tại :............................................................................................................

Kinh phí phải chi trả tại Bệnh viện là..............................................................đồng

(đính kèm ...............hóa đơn viện phí).

Tôi viết đơn này kính mong Quý cơ quan xem xét hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh để bản thân và gia đình tôi bớt phần khó khăn trong cuộc sống.

Tôi xin chân thành cám ơn.

Xác nhận của UBND xã, phường, thị trấn ............, ngày......tháng.........năm.........

(Ký tên, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) Người làm đơn

(Ký tên hoặc điểm chỉ ghi rõ họ, tên)

Phê duyệt của Trưởng Ban Quản lý Quỹ

MẪU 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

ĐƠN XIN HỖ TRỢ CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH

Kính gửi: Bệnh viện/Trung tâm Y tế.......................

Căn cứ Quyết định số: /2014/QĐ-UBND ngày.../.../2014 của Ủy ban nhân dân tỉnh Ninh Thuận về việc quy định trình từ, thủ tục và mức hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh cho người nghèo, người gặp khó khăn đột xuất do mắc bệnh, bệnh hiểm nghèo trên địa bàn tỉnh Ninh Thuận.

Tôi tên...................................................................................., sinh năm...................

Địa chỉ..........................., xã/thị trấn....................., huyện/thành phố................ tỉnh Ninh Thuận

Điện thoại: ................................................................................................................

Là đối tượng quy định tại khoản....................................................... Điều 2 Quyết định số: ............/2014/QĐ-UBND ngày...... tháng....... năm 2014 của Ủy ban nhân dân tỉnh Ninh Thuận

Tôi mắc bệnh.............................................................................................................

Thời gian....................................................................................................................

Nơi điều trị: ...............................................................................................................

Kinh phí phải chi trả tại bệnh viện/Trung tâm Y tế huyện/thành phố........................................ là .............................................. đồng (đính kèm biên lai/hóa đơn...........................................)

Tôi viết đơn này kính mong Quý cấp hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh để cho bản thân và gia đình bớt phần khó khăn.

Tôi xin chân thành cảm ơn.

Mẫu 02

Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề là người Việt Nam bị thu hồi theo

quy định tại điểm c, d, đ, e và g khoản 1 Điều 29 Luật Khám bệnh, chữa bệnh

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{______________________________________}

               ⁵⁵        , ngày       tháng      năm 20     

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi:                         ⁵⁶                       

Họ và tên: ..........................................................................................................................................................  

Ngày, tháng, năm sinh:.............................................................................................................................

Chỗ ở hiện nay: ⁵⁷.........................................................................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/hộ chiếu số:.................... Ngày cấp:............ Nơi cấp:.........

Điện thoại:................................................ Email (nếu có):.....................................................................

Văn bằng chuyên môn: 58........................................................................................................................

Lý do bị thu hồi chứng chỉ hành nghề:.......................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

 Kính đề nghị quý                  cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi.

^{____________________________________}       

⁵⁵ Địa danh.

⁵⁶ Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.

⁵⁷ Ghi rõ địa chỉ nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

⁵⁸ Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật Khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứ

Mẫu 02

Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề là người Việt Nam bị thu hồi theo

quy định tại điểm c, d, đ, e và g khoản 1 Điều 29 Luật Khám bệnh, chữa bệnh

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________________________}

              ⁵¹       , ngày       tháng      năm 20     

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi:                         ⁵²                       

Họ và tên: ..........................................................................................................................................................  

Ngày, tháng, năm sinh:.............................................................................................................................

Chỗ ở hiện nay: ⁵³.........................................................................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/hộ chiếu số:.................... Ngày cấp:............ Nơi cấp:.........

Điện thoại:................................................ Email (nếu có): ....................................................................

Văn bằng chuyên môn: ⁵⁴........................................................................................................................

Lý do bị thu hồi chứng chỉ hành nghề:..........................................................................................

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

 Kính đề nghị quý                  cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi.

^{___________________________________________}        

⁵¹ Địa danh.

⁵² Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.

⁵³ Ghi rõ địa chỉ nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

⁵⁴ Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật Khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấ

Mẫu 02

Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề là người Việt Nam bị thu hồi theo

quy định tại điểm c, d, đ, e và g khoản 1 Điều 29 Luật Khám bệnh, chữa bệnh

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________________________}

              ⁴⁷       , ngày       tháng      năm 20     

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi:                         ⁴⁸                       

Họ và tên: ..........................................................................................................................................................  

Ngày, tháng, năm sinh:.............................................................................................................................

Chỗ ở hiện nay: ⁴⁹.........................................................................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/hộ chiếu số:.................... Ngày cấp:............ Nơi cấp:.........

Điện thoại:................................................ Email (nếu có):.....................................................................

Văn bằng chuyên môn: ⁵⁰........................................................................................................................

Lý do bị thu hồi chứng chỉ hành nghề:..........................................................................................

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

 Kính đề nghị quý                  cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi.

^{___________________________________________}         

⁴⁷ Địa danh.

⁴⁸ Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.

⁴⁹ Ghi rõ địa chỉ nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

⁵⁰ Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật Khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị c

Mẫu 02

Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề là người Việt Nam bị thu hồi theo

quy định tại điểm c, d, đ, e và g khoản 1 Điều 29 Luật Khám bệnh, chữa bệnh

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________________________}

              ⁴³       , ngày       tháng      năm 20     

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi:                         ⁴⁴                       

Họ và tên: ..........................................................................................................................................................  

Ngày, tháng, năm sinh:.............................................................................................................................

Chỗ ở hiện nay: ⁴⁵.........................................................................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/hộ chiếu số:.................... Ngày cấp:............ Nơi cấp:.........

Điện thoại:................................................ Email (nếu có): ....................................................................

Văn bằng chuyên môn: ⁴⁶........................................................................................................................

Lý do bị thu hồi chứng chỉ hành nghề:..........................................................................................

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

 Kính đề nghị quý                  cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi.

^{___________________________________________}        

⁴³ Địa danh.

⁴⁴ Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.

⁴⁵ Ghi rõ địa chỉ nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

⁴⁶ Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật Khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị c

Mẫu 02

Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề là người Việt Nam bị thu hồi theo

quy định tại điểm c, d, đ, e và g khoản 1 Điều 29 Luật Khám bệnh, chữa bệnh

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________________________}

              ³⁹       , ngày       tháng      năm 20     

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi:                         ⁴⁰                       

Họ và tên: ..........................................................................................................................................................  

Ngày, tháng, năm sinh:.............................................................................................................................

Chỗ ở hiện nay: ⁴¹.........................................................................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/hộ chiếu số:.................... Ngày cấp:............ Nơi cấp:.........

Điện thoại:................................................ Email (nếu có): ....................................................................

Văn bằng chuyên môn: ⁴²........................................................................................................................

Lý do bị thu hồi chứng chỉ hành nghề:..........................................................................................

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

 Kính đề nghị quý                  cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi.

^{___________________________________________}        

³⁹Địa danh.

⁴⁰Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.

⁴¹Ghi rõ địa chỉ nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

⁴²Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật Khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp ch

Mẫu 01

Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề bị mất hoặc bị hư hỏng

hoặc bị thu hồi theo quy định định tại điểm a và điểm b khoản 1 Điều 29

Luật Khám bệnh, chữa bệnh

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________________________}

              ³⁵       , ngày       tháng      năm 20     

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ...................................... ³⁶                                   

Họ và tên: ..........................................................................................................................................................  

Ngày, tháng, năm sinh:.............................................................................................................................

Chỗ ở hiện nay: ³⁷.........................................................................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/hộ chiếu số:.................... Ngày cấp:............ Nơi cấp:.........

Điện thoại:................................................ Email (nếu có): ....................................................................

Văn bằng chuyên môn: ³⁸.......................................................................................................................

Số chứng chỉ hành nghề cũ:........................ Ngày cấp:.................. Nơi cấp:...........................

Lý do xin cấp lại:

1. Do bị mất                                                                                                                                                 *

2. Do bị hư hỏng     *

3. Do bị thu hồi       *

Kính đề nghị quý                   cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi.

^{___________________________________________}        

³⁵Địa danh.

³⁶Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.

³⁷Ghi rõ địa chỉ nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

³⁸Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật Khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác.

VI. Thủ tục cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh do bị thu hồi trong trường hợp người hành nghề không hành nghề trong thời gian 2 năm liên tục

1. Trình tự thực hiện:

- Cá nhân/tổ chức nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Y tế;

- Bộ phận “một cửa” tiếp nhận hồ sơ, chuyển giao Phòng Nghiệp vụ Y: 01 ngày;

- Lãnh đạo Phòng Nghiệp vụ Y phân công chuyên viên thụ lý hồ sơ: 01 ngày;

Mẫu 01

Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề bị mất hoặc bị hư hỏng

hoặc bị thu hồi theo quy định định tại điểm a và điểm b khoản 1 Điều 29

Luật Khám bệnh, chữa bệnh

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________________________}

              ³¹       , ngày       tháng      năm 20     

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ...................................... ³²                                   

Họ và tên: ..........................................................................................................................................................  

Ngày, tháng, năm sinh:.............................................................................................................................

Chỗ ở hiện nay: ³³.........................................................................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/hộ chiếu số:.................... Ngày cấp:............ Nơi cấp:.........

Điện thoại:................................................ Email (nếu có): ....................................................................

Văn bằng chuyên môn: ³⁴........................................................................................................................

Số chứng chỉ hành nghề cũ:........................ Ngày cấp:.................. Nơi cấp:...........................

Lý do xin cấp lại:

1. Do bị mất                                                                                                                                                 *

2. Do bị hư hỏng     *

3. Do bị thu hồi       *

Kính đề nghị quý                   cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi.

^{___________________________________________}

³¹Địa danh.

³²Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.

³³Ghi rõ địa chỉ nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

³⁴Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật Khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác.

V. Thủ tục cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh do bị thu hồi trong trường hợp chứng chỉ hành nghề có nội dung trái pháp luật

1. Trình tự thực hiện:

- Cá nhân/tổ chức nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Y tế;

- Bộ phận “một cửa” tiếp nhận hồ sơ, chuyển giao Phòng Nghiệp vụ Y: 01 ngày;

- Lãnh đạo Phòng Nghiệp vụ Y phân công chuyên viên thụ lý hồ sơ: 01 ngày;

- Chuyên viên thụ