Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 08.QLT

GIẤY CHỨNG NHẬN
ĐỦ ĐIỀU KIỆN SẢN XUẤT THUỐC THÚ Y

Số: …………/GCN-SX

Tên đơn vị: ……………………………………………………….……………………………

Địa chỉ: ………………………………………….………………………………………………

Số điện thoại/Tel: ………………………………………………………………………………

Được công nhận đủ điều kiện sản xuất thuốc thú y đối với: ^(*)

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Giấy chứng nhận đủ điều kiện này có hiệu lực đến: ngày.... tháng.... năm...

Ghi chú: (*) ghi rõ dây chuyền sản xuất sản phẩm như dây chuyền sản xuất thuốc dược liệu, hóa chất, chế phẩm sinh học,...

Mẫu số 03.QLT

MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN GMP

Mẫu số 06.TACN

QUYẾT ĐỊNH

Về việc cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất thức ăn chăn nuôi

__________

THẨM QUYỀN BAN HÀNH⁴

Căn cứ ...⁵......;

Căn cứ .........;

Theo đề nghị của ............

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất thức ăn chăn nuôi đối với ......................⁶ với thông tin chi tiết như sau:

- Địa chỉ trụ sở chính: ......

- Địa chỉ sản xuất: .......

- Mã số cơ sở (nếu có): ............................

- Điện thoại: ........ Mã số doanh nghiệp: ..........

Được chứng nhận đủ điều kiện sản xuất thức ăn chăn nuôi đối với...............⁷. Giấy chứng nhận mã số A/B/C/TACN⁸ ban hành kèm theo Quyết định này.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký ban hành.

Cơ sở sản xuất được cấp Giấy chứng nhận chịu sự đánh giá giám sát duy trì điều kiện theo quy định tại ..........⁹

Thời hạn đánh giá giám sát kể từ ngày Quyết định này có hiệu lực thi hành.

Điều 3. ........¹⁰

______________________________

¹ Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có).

² Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức ban hành quyết định.

³ Địa danh.

⁴ Thẩm quyền ban hành quyết định của người đứng đầu cơ quan, tổ chức.

⁵ Các căn cứ để ban hành quyết định.

⁶ Tên cơ sở được cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất thức ăn chăn nuôi.

⁷ Loại sản phẩm: Ghi tên loại thức ăn chăn nuôi (thức ăn hỗn hợp hoàn chỉnh, thức ăn đậm đặc, thức ăn truyền thống, thức ăn bổ sung dạng hỗn hợp, thức ăn bổ sung dạng nguyên liệu đơn, thức ăn chăn nuôi chứa kháng sinh).

8 - A: là mã số đơn vị hành chính của địa phương (nơi có cơ sở sản xuất).

- B: là số thứ tự của cơ sở được cấp Giấy chứng nhận điều kiện sản xuất bắt đầu từ số 001.

- C: là năm cấp Giấy chứng nhận.

- TACN: Viết tắt của “thức ăn chăn nuôi”. Trường hợp cấp Giấy chứng nhận do Cục Chăn nuôi và Thú y cấp thì bổ sung thêm ký hiệu “/CNTY” vào sau ký hiệu TACN.

Mẫu số 13

GIẤY CHỨNG NHẬN

ĐĂNG KÝ HOẠT ĐỘNG CÔNG NHẬN

Căn cứ Nghị định số ..../..../NĐ-CP ngày ..... tháng ..... năm ... của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Khoa học và Công nghệ;

Căn cứ Nghị định số ..../2025/NĐ-CP ngày ..... tháng ..... năm 2025 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp để tổ chức, hướng dẫn thi hành Luật Tiêu chuẩn và quy chuẩn kỹ thuật;

Xét đề nghị của (tên đơn vị được giao thẩm định hồ sơ), Bộ Khoa học và Công nghệ chứng nhận:

1. (tên tổ chức công nhận).............................................................................

Địa chỉ:………………………………….......……..………......….........…..

Điện thoại: ……………. Fax: ……………….. E-mail: ………......…........

Đủ điều kiện hoạt động công nhận đối với chương trình sau đây:

2. Số đăng ký:................................................................................................

3. Giấy chứng nhận được cấp lần: ...........(lần đầu, thứ hai...)

4. Giấy chứng nhận này có hiệu lực ...… năm kể từ ngày ký./.

Mẫu số 10

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ HOẠT ĐỘNG

THỬ NGHIỆM/GIÁM ĐỊNH/CHỨNG NHẬN/XÁC NHẬN

GIÁ TRỊ SỬ DỤNG/KIỂM TRA XÁC NHẬN ^[13]

Căn cứ Nghị định số /2025/NĐ-CP ngày tháng năm 2025 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp để tổ chức, hướng dẫn thi hành Luật Tiêu chuẩn và quy chuẩn kỹ thuật;

Căn cứ Nghị định/Quyết định số ........quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của (tên cơ quan cấp Giấy chứng nhận);

Xét đề nghị của (tên đơn vị được giao thẩm xét hồ sơ), (tên cơ quan cấp Giấy chứng nhận) chứng nhận:

1. (tên tổ chức đánh giá sự phù hợp).............................................................

Địa chỉ: .............................; Điện thoại: ............; Fax: ...............; E-mail:.............

Đã đăng ký hoạt động.................. (thử nghiệm/giám định/chứng nhận/xác nhận giá trị sử dụng/kiểm tra xác nhận) đối với ngành................ ^[14] trong lĩnh vực ................................... ^[15]

2. Số đăng ký: ...............................................................................................

3. Giấy chứng nhận này có hiệu lực … năm kể từ ngày ký^[16]./.

Mẫu số 04: Giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền, giấy chứng nhận người có phương pháp chữa bệnh gia truyền

GIẤY CHỨNG NHẬN NGƯỜI CÓ BÀI THUỐC GIA TRUYỀN/ GIẤY CHỨNG NHẬN NGƯỜI CÓ PHƯƠNG PHÁP CHỮA BỆNH GIA TRUYỀN

...............⁵.................

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15 ngày 09 tháng 01 năm 2023;

Căn cứ Thông tư số       /2024/TT-BYT ngày   tháng     năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cấp giấy chứng nhận lương y, giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền, giấy chứng nhận người có phương pháp chữa bệnh gia truyền và kết hợp y học cổ truyền với y học hiện đại tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Theo đề nghị của ⁶......................................................................................................

Họ và tên: .................................... Ngày, tháng, năm sinh: ....................................

Số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu:⁸.......................................................................................................................

Ngày cấp: ................................................ Nơi cấp: ..................................................

Địa chỉ cư trú: ............................................................................................................

Bài thuốc gia truyền/phương pháp chữa bệnh gia truyền: ........................................

(Thành phần bài thuốc gia truyền:.................)⁹

____________________

¹ Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền, giấy chứng nhận người có phương pháp chữa bệnh gia truyền.

² Số giấy chứng nhận.

³ Chữ viết tắt của cơ quan cấp giấy chứng nhận.

⁴ Ký hiệu của giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền/phương pháp chữa bệnh gia truyền.

⁵ Chức vụ của người có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền/phương pháp chữa bệnh gia truyền.

⁶ Ghi rõ chức vụ người đứng đầu phòng chuyên môn, nghiệp vụ của cơ quan có thẩm quyền cấp/cấp lại giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền/phương pháp chữa bệnh gia truyền.

⁷ Áp dụng đối với trường hợp cấp lại giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền/phươn

Mẫu số 04: Giấy chứng nhận lương y

GIẤY CHỨNG NHẬN LƯƠNG Y

....................⁴...................

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15 ngày 09 tháng 01 năm 2023;

Căn cứ Thông tư số       /2024/TT-BYT ngày    tháng     năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cấp giấy chứng nhận lương y, giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền, giấy chứng nhận người có phương pháp chữa bệnh gia truyền, kết hợp y học cổ truyền với y học hiện đại tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Theo đề nghị của ⁵.....................................................................................................

Họ và tên: ................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ...........................................................................................

Số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu:.⁷.......................................

Ngày cấp: .................................... Nơi cấp: ....................................

____________________

¹ Tên cơ quan cấp, cấp lại giấy chứng nhận lương y (Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền hoặc cơ quan chuyên môn về y tế thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh).

² Số giấy chứng nhận lương y.

³ Chữ viết tắt của cơ quan cấp, cấp lại giấy chứng nhận lương y.

⁴ Chức vụ của người có thẩm quyền cấp, cấp lại giấy chứng nhận lương y.

⁵ Ghi rõ chức vụ người đứng đầu phòng chuyên môn, nghiệp vụ của cơ quan có thẩm quyền cấp, cấp lại giấy chứng nhận lương y.

⁶ Áp dụng đối với trường hợp cấp lại giấy chứng nhận lương y.

⁷ Ghi một trong năm thông tin về số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu còn hạn sử dụng.

⁸ Địa danh.

Mẫu 2.4

GIẤY CHỨNG NHẬN

Cấp đổi/cấp lại bằng ....

Bộ Ngoại giao chứng nhận cấp đổi/cấp lại bằng cho:

Tên tập thể (họ và tên cá nhân, hộ gia đình):..........................................................

Quê quán (chức vụ, đơn vị công tác):.....................................................................

Đã được tặng thưởng¹:..........................................................................................

Thành tích khen thưởng²:.....................................................................................

Theo Quyết định số:............... ngày ... tháng ... năm .......của³..........................

Đơn vị trình khen⁴:........................................................................................../.

^{_______________________________}

¹ Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua.

² Ghi câu thành tích trong Quyết định khen thưởng.

³ Ghi thẩm quyền quyết định khen thưởng.

⁴ Ghi cơ quan, đơn vị đã trình khen thưởng cho tập thể, cá nhân, hộ gia đình.

GIẤY CHỨNG NHẬN

Đủ điều kiện kinh doanh tàu bay không người lái, phương tiện bay khác

Căn cứ Luật Đầu tư năm………………

Căn cứ Nghị định số 288/2025/NĐ-CP ngày 05 tháng 11 năm 2025 của Chính phủ quy định về quản lý tàu bay không người lái và các phương tiện bay khác.

Xem xét đề nghị tại Văn bản số: …..ngày ..../.../ …… của …… (4) …… kèm theo hồ sơ về việc chấp thuận điều kiện cơ sở kinh doanh………………, cụ thể:

- Giấy chứng nhận đăng ký đầu tư; ………………do cấp ngày ... tháng ... năm....(nếu có)

- Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp: ….. do……. cấp ngày.... tháng...năm.....

- Chủ sở hữu:...........................

- Địa điểm trụ sở cơ sở kinh doanh:............... (5)......................

- Người đại diện theo pháp luật: ................; Số CCCD (Hộ chiếu): ........, Ngày cấp: ..../..../......;

Đơn vị cấp:.........................

- Ngành nghề kinh doanh,................(3)................................

.............(1)....................... xác nhận:

1. ....................(4)..................................... đủ điều kiện kinh doanh: ....(3)......

2. Yêu cầu.........................(4).................

- Thực hiện đúng các cam kết trong hồ sơ đề nghị chấp thuận điều kiện kinh doanh.

- Chấp hành nghiêm các quy định về kinh doanh và duy trì điều kiện kinh doanh theo quy định của pháp luật Việt Nam./.

(1) Tên Bộ CHQS cấp tỉnh (thành phố)

(2) Địa danh cấp tỉnh

(3) Loại ngành nghề kinh doanh

(4) Tên cơ sở kinh doanh

(5) Địa chỉ đặt cơ sở kinh doanh theo Đơn đề nghị

(6) Chức vụ của người ký

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CÔNG NHẬN ...(1)...ĐIỀU KHIỂN UAV

Kính gửi:.................(2)..........

I. THÔNG TIN NGƯỜI ĐỀ NGHỊ

1. Họ và tên: ..........................

2. Ngày, tháng, năm sinh:...................

3. Quốc tịch:..........................

4. Số hộ chiếu/CCCD: ..............cấp ngày: ...............Nơi cấp:......................

5. Địa chỉ liên hệ tại Việt Nam:......................

6. Điện thoại: ...................Email:.......................

II. THÔNG TIN CHỨNG CHỈ UAV DO NƯỚC NGOÀI CẤP

1. Tên Chứng chỉ (giấy phép/bằng):.........................

2. Số chứng chỉ:.................

3. Cơ quan/tổ chức cấp:........................

Mẫu số 07

GIẤY CHỨNG NHẬN LƯU HÀNH TỰ DO
CERTIFICATE OF FREE SALE

1. Giấy chứng nhận số/ Certificate No: .............. /CFS/HTTB

2. Chủ sở hữu thiết bị y tế:

Product Owner:

Địa chỉ:

Address:

3. Thông tin chi tiết thiết bị y tế (Tên thiết bị y tế; Chủng loại; Mã sản phẩm; Số lưu hành tại Việt Nam và Cơ sở sản xuất): Theo phụ lục đính kèm.

Information of medical devices: (Product name; Model; Product code; Market Authorization number in Vietnam and Manufacturing site): See attached annex.

Văn bản này là để xác nhận rằng các sản phẩm nêu trên tuân theo các quy định của Việt Nam về quản lý thiết bị y tế và được phép bán tại Việt Nam.

This is to certify that the above product(s) complies with the Medical Device regulations of Vietnam and is (are) allowed to be sold in Vietnam.

Giấy chứng nhận này được cấp theo Quyết định số/ This certificate is issued according to Decision No: .......

Trang (Page) …/….

Mẫu số 04

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THIẾT BỊ Y TẾ THUỘC LOẠI C, D

Căn cứ Nghị định số 98/2021/NĐ-CP ngày 08 tháng 11 năm 2021 của Chính phủ về quản lý thiết bị y tế;

Căn cứ Nghị định số 07/2023/NĐ-CP ngày 03 tháng 3 năm 2023 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 98/2021/NĐ-CP ngày 08 tháng 11 năm 2021 của Chính phủ về quản lý thiết bị y tế;

Căn cứ Nghị định số 96/2023/NĐ-CP ngày 30 tháng 12 năm 2023 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh;

Căn cứ Thông tư số   /2025/TT-BYT ngày   tháng   năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định việc phân cấp thực hiện một số nhiệm vụ, giải quyết một số thủ tục hành chính trong lĩnh vực thiết bị y tế thuộc thẩm quyền của Bộ Y tế và quy định về mẫu văn bản, báo cáo thực hiện quản lý thiết bị y tế.

Cục Hạ tầng và Thiết bị y tế - Bộ Y tế cấp chứng nhận đăng ký lưu hành cho thiết bị y tế (mới 100%) như sau:

1. Tên thiết bị y tế:

2. Tên thương mại (nếu có):

3. Mã Global Medical Device Nomenclature - GMDN (nếu có):

4. Loại thiết bị y tế:

5. Tên, địa chỉ của chủ sở hữu thiết bị y tế:

6. Tên, địa chỉ của chủ sở hữu số lưu hành:

7. Mục đích sử dụng; Tên, địa chỉ cơ sở bảo hành: Theo phụ lục đính kèm.

8. Thông tin chi tiết thiết bị y tế (Chủng loại; Mã sản phẩm; Quy cách đóng gói; Tên cơ sở sản xuất; Địa chỉ cơ sở sản xuất và Nước sản xuất): Theo phụ lục đính kèm.

Giấy chứng nhận này được cấp theo Quyết định số .......