Mẫu 01
Mẫu Đơn đề nghị cấp giấy phép
(Ban hành kèm theo Quyết định số 04/2016/QĐ-UBND
ngày 25 tháng 02 năm 2016 của UBND tỉnh Quảng Trị)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP SỬ DỤNG TẠM THỜI HÈ PHỐ
(của tổ chức hoặc cá nhân)
Vào mục đích ………………………………………...
Tuyến đường: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kính gửi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Tên tổ chức, cá nhân xin cấp giấy phép: ………………………..…………..
- Người đại diện: …………………………….. Chức vụ…………………..
- Địa chỉ: ………………………………………………………………………
- Số điện thoại liên hệ: . . . .
2. Nội dung đề nghị cấp giấy phép:
- Tên hoạt động: ……………………………………………………………….
- Địa điểm: từ (tại) Km …… đến Km …. ; số nhà: …. tuyến đường …...
- Thuộc phường . . . thành phố Đông Hà.
- Thời gian bắt đấu và kết thúc hoạt động:.........................................................
- Thời điểm thực hiện hoạt động trong ngày:.....................................................
- Phạm vi, diện tích đề nghi cấp:
+ Chiều dài dọc theo phố:........(m);
+ Chiều ngang: ....................(m);
+ Diện tích:.....................(m2);
- Biện pháp đảm bảo ATGT: ............................................................................ ;
- Biện pháp đảm bảo vệ sinh môi trường và mỹ quan đô thị: ...........................;
3. Lời cam kết :
Thực hiện đúng theo nội dung của giấy phép được cấp.
Chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu làm ảnh hưởng đến an toàn công trình đô thị, an toàn giao thông đường bộ trong quá trình thực hiện trên tuyến đường đang khai thác.
Chịu trách nhiệm hoàn trả lại nguyên trạng vỉa hè, lòng đường sau khi kết thúc hoạt động ...................................
...................., ngày … tháng … năm 2.…
(Ký tên)
Họ tên (hoặc Tổ chức đóng dấu)
Mẫu bản vẽ đề nghị cấp phép
(Ban hành kèm theo Quyết định số 04/2016/QĐ-UBND ngày 25 tháng 02 năm 2016 của UBND tỉnh Quảng Trị)
BẢN VẼ PHẠM VI SỬ DỤNG TẠM HÈ PHỐ
ĐƯỜNG (ghi rõ tên đường, lý trình)........................... km….?
Vào mục đích:......................................................(ghi rõ để làm gì)
| GHI CHÚ : | HƯỚNG ĐI ĐẾN ĐƯỜNG C
Lh = . (m)
B = (m)
Nhà số ..... Nhà số ....
|
