Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 01

Kính gửi: Sở Công Thương tỉnh Đắk Lắk

Doanh nghiệp: ………………………………………………………………….......

Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số :…………........do.……………………..................cấp ngày ……………..

Địa chỉ trụ sở chính: ..................................................................................................

Người đại diện theo pháp luật: ………………………………………......................

Đăng ký thời gian bán hàng với các nội dung chủ yếu: …………… ......................

1. Tên cửa hàng bán lẻ xăng dầu: ……………………………………………………

2. Địachỉ:......................................………………………………..…………………

3. Tổng thời gian bán hàng trong một ngày: …… giờ.

4. Thời gian mở cửa bán hàng hàng ngày: …………………....................................

- Ngày thường: …………….

- Ngày lễ, tết: ……………….

Mẫu 02

THÔNG BÁO

Thời gian tạm dừng bán hàng

Kính gửi: Sở Công Thương Đắk Lắk

Tên doanh nghiệp (ghi bằng chữ in hoa):...................................................................................

Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế: .............................................................................................

Tên cửa hàng xăng dầu:...........................................................................................................

Địa chỉ cửa hàng xăng dầu:......................................................................................................

..............................................................................................................................................

Thông báo thời gian tạm dừng bán hàng với nội dung chủ yếu sau:

Thời gian dừng:

Thời điểm bắt đầu tạm dừng: Ngày ….. tháng ….. năm …….

Thời điểm kết thúc tạm dừng: Ngày ….. tháng 

MẪU SỐ 04

Văn bản đăng ký Hợp đồng nhận lao động thực tập

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

…….., ngày……tháng……năm…..

ĐĂNG KÝ HỢP ĐỒNG NHẬN LAO ĐỘNG THỰC TẬP

Kính gửi:

5. Các khoản thu từ tiền lương của người lao động trong thời gian thực tập ở nước ngoài (thuế hoặc các loại phí theo qui định của nước đến thực tập)……….

Doanh nghiệp cam kết thực hiện đầy đủ trách nhiệm, nghĩa vụ theo đúng qui định của pháp luật về đưa người lao động đi làm việc ở nước ngoài./.

TỔNG GIÁM ĐỐC
HOẶC GIÁM ĐỐC DOANH NGHIỆP

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Mẫu số 03b

Quyết định ban hành nội quy lao động

Tên đơn vị Số....

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

V/v Đăng ký nội quy lao động

...., ngày.... tháng..... năm.....

QUYẾT ĐỊNH CỦA …………

(ghi rõ chức vụ và tên đơn vị) về việc ban hành nội quy lao độnsg

Căn cứ Bộ Luật Lao động ngày 23 tháng 6 năm 1994, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Bộ Luật Lao động ngày 02/4/2002;

Căn cứ Nghị định số 41/CP ngày 06 tháng 7 năm 1995 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn một số điều của Bộ luật Lao động về kỷ luật lao động và trách nhiệm vật chất; Nghị định số 33/2003/NĐ-CP ngày 02 tháng 4 năm 2003 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 41/CP ngày 06 tháng 7 năm 1995 của Chính phủ; ố

Căn cứ Thông tư số 19/2003/TT-BLĐTBXH ngày 22 tháng 9 năm 2003 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 41/CP ngày 06 tháng 7 năm 1995 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn một số điều của Bộ Luật Lao động về kỷ luật lao động và trách nhiệm vật chất; Nghị định số 33/2003/NĐ-

Căn cứ.... ngày.... tháng... năm.... của (cơ quan có thẩm quyền) quy định về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của đơn vị,

Theo đề nghị của.......................................................................

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này nội quy lao động của đơn vị.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành sau 15 ngày, kể từ ngày cơ quan có thẩm quyền nhận được hồ sơ đăng ký nội quy lao động, những quy định trước đây trái với Quyết định này đều bãi bỏ.

Điều 3. Các Ông (Bà) Trưởng (Phó) phòng (Ban) và mọi người lao động trong đơn vị chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận:

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

- Như Điều 3,

(Ký tên, đóng dấu)

- Ghi tên cơ quan thông báo việc đăng ký nội quy lao động, - Lưu đơn vị.

4. Thủ tục đăng ký thỏa ước lao động tập thể của các doanh nghiệp trong khu công nghiệp

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Doanh nghiệp chuẩn bị đủ hồ sơ hợp lệ theo quy định của pháp luật.

Bước 2: Doanh nghiệp nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả Ban Quản lý các khu công nghiệp tỉnh Đắk Lắk, địa chỉ số 07 Trường Chinh, Tp. Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ kiểm tra, nếu hồ sơ không hợp lệ thì trả lại hoặc hướng dẫn người nộp hoàn thiện theo quy định.

Bước 3: Doanh nghiệp nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả Ban Quản lý các khu công nghiệp tỉnh Đắk Lắk, địa chỉ số 07 Trường Chinh, Tp. Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk.

b) Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Ban Quản lý các khu công nghiệp tỉnh Đắk Lắk, địa chỉ: số 07 Trường Chinh, Tp. Buôn Ma Thuột, tỉnh Lắk. Đắk

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Văn bản đề nghị đăng ký thỏa ước lao động tập thể (Bản chính);

- Bản thỏa ước lao động tập thể (Bản chính);

- Biên bản lấy ý kiến của tập thể lao động (Bản chính);

- Số lượng hồ sơ: 4 (bộ).

d) Thời hạn giải quyết: 15 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ h

Mẫu số 03a

Văn bản đề nghị đăng ký nội quy lao động

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Số:……/…… Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

V/v Đăng ký nội quy lao động

...., ngày.... tháng..... năm.....

Kính gửi:............................................................................................

Thực hiện Bộ Luật Lao động đã được sửa đổi, bổ sung, Nghị định số 41/CP ngày 06 tháng 7 năm 1995 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Bộ Luật Lao động về kỷ luật lao động và trách nhiệm vật chất, Nghị định số 33/2003/NĐ- CP ngày 02 tháng 4 năm 2003 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều Nghị đinh số 41/CP của Chính phủ, Thông tư số 19/2003/TT-BLĐTBXH ngày 22 tháng 9 năm 2003 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

(ghi tên đơn vị........), đề nghị……………………….xem xét và thông báo kết quả việc đăng ký nội quy lao động, kèm theo hồ sơ gồm có:

1. Quyết định ban hành nội quy lao động.

2. Bản nội quy lao động.

3. Các văn bản quy định của đơn vị có liên quan đến kỷ luật lao động và trách nhiệm vật chất (nếu có).

Nơi nhận:

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

- Như trên.

- Ban chấp hành công đoàn cơ sở (để theo dõi).

MẪU SỐ 02

3. Thủ tục đăng ký nội quy lao động của các doanh nghiệp trong khu công nghiệp

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Doanh nghiệp chuẩn bị đủ hồ sơ hợp lệ theo quy định của pháp luật.

Bước 2: Doanh nghiệp nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả Ban Quản lý các khu công nghiệp tỉnh Đắk Lắk, địa chỉ số 07 Trường Chinh, Tp. Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ kiểm tra, nếu hồ sơ không hợp lệ thì trả lại hoặc hướng dẫn người nộp hoàn thiện theo quy định.

Bước 3: Doanh nghiệp nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả Ban Quản lý các khu công nghiệp tỉnh Đắk Lắk, địa chỉ số 07 Trường Chinh, Tp. Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk.

b) Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Ban Quản lý các khu công nghiệp tỉnh Đắk Lắk, địa chỉ: số 07 Trường Chinh, Tp. Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Văn bản đề nghị đăng ký nội quy lao động (Mẫu số 03a) (Bản chính);

- Quyết định ban hành nội quy lao động (Mẫu số 03b) (Bản chính);

- Bản nội quy lao động (Bản chính);

- Các văn bản qui định của đơn vị có liên quan đến kỷ luật lao động và trách nhiệm vật chất (nếu có; bản sao hợp lệ);

- Số lượng hồ sơ: 4 (bộ).

d) Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ban Quản lý các khu công nghiệp tỉnh Đắk Lắk.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Văn bản xác nhận.

h) Lệ phí: Không.

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

Mẫu văn bản đề nghị đăng ký nội quy lao động (Mẫu số 03a Thông tư số 19/2003/TT-BLĐTBXH ngày 22/9/2003 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội);

Mẫu quyết định ban hành nội quy lao động (Mẫu số 03b Thông tư số 19/2003/TT-BLĐTBXH ngày 22/9/2003 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội).

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

Bộ luật Lao động ngày 23 tháng 6 năm 1994;

Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Bộ luật Lao động các năm 2002, 2006, 2007;

Nghị định số 41/1995/NĐ-CP ngày 06/7/1995 của Chính phủ qui định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Bộ luật Lao động về kỷ luật lao động và trách nhiệm vật chất;

Nghị định số 33/2003/NĐ-CP ngày 02/4/2003 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 41/1995/NĐ-CP ngày 06/7/1995 của Chính phủ;

Thông tư số 19/2003/TT-BLĐTBXH ngày 22/9/2003 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội hướng dẫn Nghị định số 33/2003/NĐ-CP về kỷ luật lao động và trách nhiệm vật chất.

MẪU SỐ 01d

Văn bản đề nghị cấp lại giấy phép lao động của người sử dụng lao động

TÊN ĐƠN VỊ ………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Kính gửi: ........................................................................

2. Thủ tục cấp sổ lao động cho người lao động Việt Nam làm việc trong khu công nghiệp

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Doanh nghiệp chuẩn bị đủ hồ sơ hợp lệ theo quy định của pháp luật.

Bước 2: Doanh nghiệp nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả Ban Quản lý các khu công nghiệp tỉnh Đắk Lắk, địa chỉ số 07 Trường Chinh, Tp. Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ kiểm tra, nếu hồ sơ không hợp lệ thì trả lại hoặc hướng dẫn người nộp hoàn thiện theo quy định.

Bước 3: Doanh nghiệp nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả Ban Quản lý các khu công nghiệp tỉnh Đắk Lắk, địa chỉ số 07 Trường Chinh, Tp. Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk.

b) Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Ban Quản lý các khu công nghiệp tỉnh Đắk Lắk, địa chỉ: số 07 Trường Chinh, Tp. Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Công văn đề nghị cấp sổ lao động (Bản chính);

- Danh sách số người đề nghị cấp sổ lao động (Mẫu số 02), (Bản chính);

- Mỗi người lao động có 02 ảnh 4x6 kèm theo;

- Số lượng hồ sơ: 2 (bộ).

d) Thời hạn giải quyết: 15 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ban Quản lý các khu công nghiệp tỉnh.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Sổ lao động.

h) Lệ phí: Không.

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Mẫu đơn đề nghị cấp lại giấy phép lao động của người nước ngoài (Mẫu số 01b Thông tư số 08/2008/TT-BLĐTBXH ngày 10/6/2008 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội); Mẫu danh sách số người đề nghị cấp sổ lao động (Mẫu số 02 Thông tư số 18/LĐTBXH-TT ngày 31/5/1994 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội).

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

Bộ luật Lao động ngày 23 tháng 6 năm 1994; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Bộ luật Lao động các năm 2002, 2006, 2007;

Thông tư số 18/LĐTBXH-TT ngày 31/5/1994 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, về việc cấp, quản lý và sử dụng sổ lao động;

Thông tư số 10/LĐTBXH-TT ngày 22/5/1996 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, hướng dẫn bổ sung việc cấp, quản lý và sử dụng sổ lao động.

MẪU SỐ 01b

Văn bản đề nghị gia hạn giấy phép lao động của người sử dụng lao động

TÊN ĐƠN VỊ……… Số: ........... V/v: Đề nghị gia hạn giấy phép lao động cho người nước ngoài

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

………….., ngày tháng năm

Kính gửi:………………………………………….

Đơn đề nghị cấp lại giấy phép lao động của người nước ngoài

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY PHÉP LAO ĐỘNG

MẪU SỐ 01a

Văn bản đề nghị cấp giấy phép lao động của người sử dụng lao động hoặc đối tác phía Việt Nam

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Số : .............. V/v: Đề nghị cấp giấy phép lao động cho người nước ngoài

Kính gửi: ...........................................................

Mẫu số 2

TỔNG HỢP DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ CẤP THẺ NHÀ BÁO

THỜI HẠN...... * (* thời hạn: ví dụ: 2006 - 2010)

Cơ quan báo chí............................................... + Điện thoại:........................................

+ Địa chỉ:........................................................... + Fax:..................................................

Cơ quan chủ quản.............................................+ Điện thoại:........................................

+ Địa chỉ:........................................................... + Fax:..................................................

Mẫu số 1

- Họ và tên khai sinh (chữ in):.................................................... - Nam/nữ

+ Họ và tên thường dùng:....................................................................................

+ Chức vụ (Tổng biên tập, PTBT, Trưởng ban....)..............................................

+ Bút danh thường dùng:.....................................................................................

- Ngày, tháng, năm sinh:.....................................................................................

- Dân tộc:............................................................................................................

- Quê quán:..........................................................................................................

- Nơi ở hiện nay:..................................................................................................

- Trình độ:

+ Văn hóa (lớp mấy):..........................................................................................

+ Chuyên môn (trên Đại học, Đại học)...............................................................

Trường học:.........................................................................................................

Ngành học:..........................................................................................................

Hình thức đào tạo (chính quy, tại chức, đào tạo từ xa....):..................................

Năm tốt nghiệp:....................................................................................................

+ Chính trị (Cao cấp, cử nhân, trung cấp, sơ cấp):...............................................

+ Ngoại ngữ (Ngoại ngữ nào, trình độ A, B, C):..................................................

+ Chứng chỉ đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ báo chí (nếu có):..............................

- Đảng viên, đoàn viên:.........................................................................................

- Chức danh báo chí hiện nay (ghi rõ lĩnh vực nghiệp vụ phóng viên, biên tập viên):.......

- Trong biên chế hay hợp đồng dài hạn (ghi rõ ngày, tháng, năm vào biên chế hay hợp đồng dài hạn):.................................................................................................................

- Số thẻ nhà báo thời hạn............. * (nếu có) (* thời hạn cũ)

- Ngày và nơi vào ngành báo chí:...........................................................................

- Quá trình hoạt động báo chí:

MẪU SỐ 2: Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2003/TT-BLĐTBXH 22/01/2009 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG BẢO HIỂM THẤT NGHIỆP

Kính gửi: Phòng Lao động - Thương binh và xã hội......

Tỉnh, thành phố...........................

Tên tôi là: ........................................

Sinh ngày ........ tháng ........ năm ........

Số CMND __ do __ cấp ngày _ tháng _ năm _

Số điện thoại liên lạc, số tài khoản cá nhân, mã số thuế, địa chỉ Email... (nếu có):...

Hiện cư trú tại: ........................

Số sở Bảo hiểm xã hội: ................................

Hiện nay, tôi đã chấm dứt hợp đồng lao động/hợp đồng làm việc với ...

Địa chỉ cơ quan..................................

Số tháng đóng bảo hiểm thất nghiệp...................tháng.

Theo quy định của pháp luật về bảo hiểm thất nghiệp, đến nay tôi đã đủ điều kiện để

hưởng bảo hiểm thất nghiệp.

Kèm theo đơn này là(*)............................ và xuất trình sổ bảo hiểm xã hội của

tôi. Đề nghị Quý cơ quan xem xét, giải quyết chế độ bảo hiểm thất nghiệp cho tôi.

............, ngày ...... tháng ...... năm .....

Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

(*) ghi trường hợp của bản thân phù hợp với nội dung: Bản sao hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc đã hết hạn hoặc thoả thuận chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc hoặc xác nhận của đơn vị cuối cùng trước khi thất nghiệp về việc đơn phương chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc đúng pháp luật.

2. Thủ tục cấp mã số sổ lao động

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Doanh nghiệp làm thủ tục đăng ký cấp mã số sổ lao động cho người lao động tại Sở Lao động TBXH Đăk Lăk

Bước 2: Sở Lao động - TBXH tiếp nhận sổ lao động của doanh nghiệp và hẹn ngày trả kết quả.

b) Cách thức thực hiện:

Nộp hồ sơ tại Sở Lao động - TBXH đường Trường Chinh, Tp.BMT, ĐăkLăk.

c) Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ:

+ Thành phần hồ sơ bao gồm:

Công văn đề nghị cấp mã số sổ lao động.

Danh sách người lao động đề nghị cấp mã số sổ lao động do doanh nghiệp lập thành 02 bản theo mẫu số 01.

+ Số lượng hồ sơ: 01 (01)

d) Thời hạn giải quyết: 30 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (thời hạn cấp sổ lao động tùy vào số lượng sổ lao động được cấp).

1) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Sở lao động

h) Lệ phí: không

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Danh sách người lao động đề nghị cấp mã số sổ lao động mẫu số 01 (Thông tư 18/LĐTBXH ngày 31/5/1994 của Bộ Lao động – TBXH hướng dẫn việc cấp, quản lý và sử dụng sổ lao động)

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không

1) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

Thông tư 18/LĐTBXH-TT ngày 31/5/1994 của Bộ Lao động - TBXH;

Thông tư 10/LĐTBXH-TT ngày 22/5/1996 của Bộ LĐTBXH hướng dẫn bổ sung việc cấp, quản lý và sử dụng sổ lao động.

Tỉnh, thành phố
Bộ, Sở chủ quản
Đơn vị
Ký hiệu

Mẫu biểu dùng cho các đơn vị đăng ký mua sổ

của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

Ghi chú:

MẪU SỞ 1: Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2009/TT-BLĐTBXH ngày 22/01/2009 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

ĐĂNG KÝ THÁT NGHIỆP

Kính gửi: Phòng lao động - Thương binh và Xã hội.....

Tên tôi là: .............................................. sinh ngày ............ tháng ........... năm ..

Số

CMND

cập ngày ...... tháng ...... năm ........

Số điện thoại liên lạc, số tài khoản cá nhân, mã số thuế, địa chỉ Email (nếu có):

Hiện cư trú tại: ..............................

Số sổ Bảo hiểm xã hội: ................................

Tên doanh nghiệp, tổ chức chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc:

Địa chỉ:

Hiện nay, tôi đã chấm dứt hợp đồng lao động/hợp đồng làm việc với (DN,TC) nêu trên từ ngày ......tháng......năm 200...

Số tháng đóng bảo hiểm thất nghiệp: ............tháng.

Tôi đăng ký thất nghiệp để được thực hiện các chế độ theo quy định.

............, ngày ...... tháng ..... năm ..... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)