Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 4. Mẫu Giấy phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác
 

GIẤY PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI

Công trình: Nút giao đấu nối………………….(1)……………..

Lý trình:………………………… ĐT/ĐH/ĐĐT…..

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ, Điều 77 Luật Trật tự an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ;

Căn cứ Quyết định số …/2025/QĐ-UBND ngày … tháng … năm… của Ủy ban nhân dân tỉnh, ban hành Quy định về quản lý đường đô thị, đường huyện, đường xã, đường thôn và kết nối giao thông đường địa phương trên địa bàn tỉnh Đắk Lắk.

- Căn cứ Đơn đề nghị cấp phép thi công của..........(3)...... (5) và hồ sơ thiết kế, tổ chức thi công được duyệt.

1. Cấp cho:. ….(3) ……..

- Địa chỉ ………………………………….;

- Điện thoại ……………………………….;

- ……………………………………………………………….

2. Được phép thi công/tổ chức thi công nút giao đấu nối vào tuyến .... tại Km…+… (bên trái/hoặc bên phải/hoặc bên trái, phải) theo hồ sơ thiết kế, văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối và tổ chức thi công được duyệt theo Văn bản số: …/…ngày..../……./202.. của (4)..., gồm các nội dung chính như sau:

a)...................................................................................................................;

b)..................................................................................................................;

3. Các yêu cầu đối với Chủ đầu tư và đơn vị thi công công trình:

- Mang giấy này đến đơn vị quản lý đường bộ (trực tiếp quản lý tuyến đường) để nhận bàn giao mặt bằng hiện trường; tiến hành thực hiện các biện pháp đảm bảo an toàn giao thông theo hồ sơ tổ chức thi công được duyệt và các quy định của pháp luật về đảm bảo an toàn giao thông khi thi công trên đất dành cho đường bộ;

- Sau khi nhận mặt bằng hiện trường, đơn vị thi công phải chịu trách nhiệm về an toàn giao thông, chịu sự kiểm tra, kiểm soát của đơn vị quản lý đường bộ và cơ quan có thẩm quyền khác;

- Kể từ ngày nhận bàn giao mặt bằng, nếu đơn vị thi công không thực hiện việc tổ chức giao thông, gây mất an toàn giao thông sẽ bị đình chỉ thi công; mọi trách nhiệm liên quan đến tai nạn giao thông và chi phí thiệt hại khác (nếu có) đơn vị thi công tự chịu, ngoài ra còn chịu xử lý theo quy định của pháp luật;

- Thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật về đền bù thiệt hại công trình đường bộ do lỗi của đơn vị thi công gây ra khi thi công trên đường bộ đang khai thác;

- Khi kết thúc thi công ph

Mẫu số 3. Văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật đường bộ, Điều 77 Luật Trật tự an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ;

Căn cứ … (ghi các văn bản/quyết định phê duyệt vị trí nút giao đấu nối trừ vị trí đấu nối không phải chấp thuận theo quy định tại Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ, Điều 77 Luật Trật tự an toàn giao thông đường bộ hoặc Quy định này; dự án đầu tư xây dựng có nút giao đấu nối, văn bản giao chủ đầu tư xây dựng nút giao đấu nối…);

Sau khi xem xét thiết kế của nút giao đấu nối vào tuyến … (ghi tên, số hiệu đường bộ), tại Km... (ghi lý trình, bên trái/hoặc bên phải/hoặc bên trái+phải), … . ….. (ghi cơ quan chấp thuận) chấp thuận nút giao đấu nối với các nội dung sau:

1. Chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào tuyến … (ghi tên, số hiệu đường bộ), tại Km... (ghi lý trình, bên trái/hoặc bên phải/hoặc bên trái+phải), kèm theo các yêu cầu tại mục 2 văn bản này;

2. Các yêu cầu đối với tổ chức, cá nhân được chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối như sau:

a) ..

b) …

c) …

(Phần ghi các yêu cầu: sửa đổi bổ sung thiết kế nút giao đấu nối, sửa đổi, bổ sung đầy đủ báo hiệu đường bộ và công trình an toàn giao thông tại nút giao đấu nối; thực hiện các thủ tục cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối trước khi tổ chức thi công nút giao đấu nối, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao đấu nối, bảo vệ môi trường và không yêu cầu bồi thường, hoàn trả đúng yêu cầu kỹ thuật đối với các hạng mục kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng do thi công nút giao đấu nối, đồng thời khắc phục các tồn tại nếu quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện điểm hay xảy ra tai nạn giao thông, điểm tiềm ẩn tai nạn giao thông và đóng vị trí nút giao đấu nối theo quy định của pháp luật khi có yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền).

3. Văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối có thời hạn 18 tháng, hết thời hạn nêu trên mà chủ đầu tư chưa gửi hồ sơ đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào Km…+… đường … đang khai thác hoặc có

Mẫu số 2. Mẫu đơn đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI
Về đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào Km … tuyến …

Kính gửi: …………………………. (...4...)

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật đường bộ, Điều 77 Luật Trật tự an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ;

Căn cứ Quyết định số …/2025/QĐ-UBND ngày … tháng … năm… của Ủy ban nhân dân tỉnh, ban hành Quy định về quản lý đường đô thị, đường huyện, đường xã, đường thôn và kết nối giao thông đường địa phương trên địa bàn tỉnh Đắk Lắk.

 (....2....) đề nghị được cấp phép thi công (...6...) tại (...7...)Thời gian thi công bắt đầu từ ngày ... tháng ... năm ... đến hết ngày .. .tháng ... năm ...

Xin gửi kèm theo các tài liệu sau:

+ (...5...) (bản sao có xác nhận của Chủ đầu tư).

+ (...8...) (bản chính).

+ (...9...).

(...2...) Đối với thi công công trình nút giao: xin cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi ngành đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình nút giao được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của Giấy phép thi công.

 (...2...) xin cam kết thi công theo đúng Hồ sơ thiết kế đã được phê duyệt và tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Nếu thi công không thực hiện các biện pháp bảo đảm giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, để xảy ra tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, (...2...) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Địa chỉ liên hệ: …

Số điện thoại: …

 Hướng dẫn ghi trong Đơn đề nghị

(1) Tên cơ quan, tổ chức cấp trên của cơ quan, tổ chức đứng Đơn đề nghị (nếu có);

(2) Tên cơ quan, tổ chức đứng Đơn đề nghị.

(4) Tên cơ quan có thẩm quyền cấp phép thi công;

(5) Văn bản chấp thuận chấp thuận thiết kế nút giao của cơ quan quản lý có thẩm quyền.

(6) Ghi đầy đủ tên nút giao đề nghị cấp phép thi công.

(7) Ghi đầy rõ lý trình và tên đường, số hiệu đường bộ, thuộc địa phận huyện, tỉnh.

(8) Hồ sơ Thiết kế bản vẽ thi công (trong đó có Biện pháp tổ chức thi công đảm bảo an toàn giao thông) đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt

(9) Các tài liệu

Mẫu số 1. Mẫu đơn đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG ĐỊA PHƯƠNG ĐANG KHAI THÁC

Về việc đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường (...3...)

Kính gửi: … (4)…

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật đường bộ, Điều 77 Luật Trật tự an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ;

Căn cứ Quyết định số …/2025/QĐ-UBND ngày … tháng … năm … của Ủy ban nhân dân tỉnh, ban hành Quy định về quản lý đường đô thị, đường huyện, đường xã, đường thôn và kết nối giao thông đường địa phương trên địa bàn tỉnh Đắk Lắk.

- (…5…);

- (…2…) đề nghị được chấp thuận thiết kế của nút giao đấu nối vào đường (…..6….. .).

Gửi kèm theo các tài liệu sau:

+ Các tài liệu theo quy định tại …

+ Hồ sơ khảo sát, thiết kế bản vẽ thi công công trình nút giao đấu nối vào đường bộ đang khai thác, bao gồm: thuyết minh thiết kế, bản vẽ thiết kế nút giao đấu nối và bản vẽ hoàn trả kết cấu hạ tầng đường bộ, bản vẽ tổ chức giao thông tại nút giao đấu nối, hồ sơ khảo sát địa hình, địa chất (nếu có);

- Số lượng bộ hồ sơ: 01 bộ.

(...2...) cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình nút giao đấu nối vào đường ... tại Km..+…/phải hoặc trái tuyến và không đòi bồi thường khi cơ quan có thẩm quyền yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình nút giao đấu nối vào đường … tại Km...+.../phải hoặc trái tuyến được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của Văn bản chấp thuận.

Địa chỉ liên hệ: …

Số điện thoại: …

Hướng dẫn nội dung ghi trong Đơn đề nghị

(1) Tên cơ quan, tổ chức cấp trên của cơ quan, tổ chức đứng Đơn đề nghị (nếu có);

(2) Tên cơ quan, tổ chức đứng Đơn đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường bộ đang khai thác.

(3) Ghi vắn tắt tên công trình, tuyến đường, địa phương; ví dụ “Chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào Km..+.../Trái tuyến hoặc phải tuyến/ ĐT/ĐH/ĐĐT...”.

(4) Tên cơ quan có thẩm quyền chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối.

(5) Văn bản giao làm c