Mẫu số 02. Đơn đề nghị cấp giấy phép xây dựng công trình trên đất nông nghiệp tại các vùng sản xuất nông nghiệp tập trung
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH TRÊN ĐẤT NÔNG NGHIỆP TẠI CÁC VÙNG SẢN XUẤT NÔNG NGHIỆP TẬP TRUNG
Kính gửi: Cơ quan có thẩm quyền cấp phép…..
1. Tên tổ chức, cá nhân:...; Số định danh cá nhân/Mã số doanh nghiệp:..
- Người đại diện (nếu là tổ chức): ………..; Chức vụ: ……….. ; Số định danh cá nhân: ………..
- Số điện thoại: ………..………..………..………..………..………..………..………..
2. Thông tin công trình:
- Địa điểm xây dựng: Tại xứ đồng: ………..……….., địa chỉ ………..………..
- Diện tích thửa đất ………..m2.
3. Tổ chức/cá nhân lập, thẩm tra thiết kế xây dựng:
3.1. Tổ chức/cá nhân lập thiết kế xây dựng:
- Tên tổ chức/cá nhân: ………..Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề: ………..
- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ nhiệm, chủ trì thiết kế: ...………..
3.2. Tổ chức/cá nhân thẩm tra thiết kế xây dựng:
- Tên tổ chức/cá nhân: ……….. Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề:………..
- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ trì thẩm tra thiết kế: ………..
4. Nội dung đề nghị cấp phép:
- Cấp công trình: ………..
- Cốt xây dựng: ………..m.
- Khoảng lùi (nếu có): ………..m.
- Diện tích xây dựng: ………..m2.
- Chiều cao công trình:……….. m
5. Đối với trường hợp cải tạo, sửa chữa:
- Loại công trình: ………..……….. Cấp công trình: ………..………..…
- Các nội dung theo quy định tại mục 4 tương ứng với loại công trình.
5. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình: ………..………..……….. tháng.
6. Cam kết:
- Tự tháo dỡ hoặc phá dỡ, di dời công trình, hoàn trả lại nguyên trạng đất đai khi vi phạm các quy định tại Nghị quyết hoặc khi có yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền
- Tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.
Gửi kèm theo Đơn này các tài liệu:
1 -
2-
|
|
………, ngày ……tháng…… năm…….
NGƯỜI LÀM ĐƠN/ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu (nếu có)) |
