Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 03: Quyết định hỗ trợ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số: …………/QĐ-UBND

Quảng Ninh, ngày…… tháng…… năm……

QUYẾT ĐỊNH

Phê duyệt hỗ trợ chi phí thực hiện di dời, đầu tư vào cụm công nghiệp ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG/ĐẶC KHU ……

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày … tháng … năm …;

Căn cứ Nghị quyết số …/2026/NQ-HĐND ngày … tháng … năm 2026 của Hội đồng nhân dân tỉnh Quảng Ninh;

Căn cứ Quyết định số …../2026/QĐ-UBND ngày … tháng … năm 2026

của Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ninh;

Xét đề nghị của ......................................................................

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Phê duyệt hỗ trợ kinh phí di dời, đầu tư vào cụm công nghiệp đối với cơ sở:

1. Tên cơ sở được hỗ trợ:...................................................

2. Mã số đăng ký hoặc thông tin pháp lý của cơ sở:………

3. Địa chỉ trụ sở chính:…………………………………..

4. Người đại diện:

Họ và tên: .................

Chức vụ: ………..

5. Địa điểm thực hiện dự án/cơ sở sản xuất tại cụm công nghiệp: .......

6. Nội dung hỗ trợ:

a) Hỗ trợ theo Nghị quyết số 05/2026/NQ-HĐND:

- Chi phí xây dựng nhà xưởng mới tại cụm công nghiệp:…..

- Chi phí thuê hạ tầng:…..

b) Hỗ trợ theo Điều 3 Quy định ban hành kèm theo Quyết định số

…../2026/QĐ-UBND:

- Kinh phí lập dự án đầu tư:…….

- Chi phí vận chuyển, lắp đặt máy móc, dây chuyền thiết bị:...........

7. Tổng kinh phí được hỗ trợ:……….. (Bằng chữ:      )

8. Nguồn kinh phí hỗ trợ:…………..

Điều 2. Tổ chức thực hiện

1. Cơ sở được hỗ trợ có trách nhiệm thực hiện đúng các cam kết trong hồ sơ đề nghị hỗ trợ; duy trì hoạt động sản xuất, kinh doanh tại cụm công nghiệp và có phát sinh kê khai thuế trong thời gian tối thiểu 05 năm kể từ ngày nhận hỗ trợ; hoàn trả toàn bộ kinh phí đã được hỗ trợ trong trường hợp vi phạm cam kết, sử dụng hồ sơ, tài liệu không trung thực hoặc thuộc trường hợp phải thu hồi kinh phí hỗ trợ theo quy định.

2. Bộ phận chuyên môn thuộc Ủy ban nhân dân xã/phường/đặc khu ..….. và các cơ quan, đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện việc giải ngân, thanh quyết toán, theo dõi, kiểm tra việc thực hiện Quyết định này theo quy định.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Điều 4. Các ông/bà Trưởng các bộ phận chuyên môn, Chánh Văn phòng UBND xã/phường/đặc khu

và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách

nhiệm thi hành quyết định này./.

Nơi nhận:

- Như điều 4;

- …………………………;

- Đơn vị được hỗ trợ:;

- Lưu: VT,....

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN

Mẫu số 02: Biên bản xác nhận việc chấm dứt hoạt động sản xuất tại địa điểm sản xuất, kinh doanh cũ

ỦY BAN NHÂN DÂN

XÃ/PHƯỜNG/ĐẶC KHU

……………………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

------------------------------

BIÊN BẢN

Xác nhận việc chấm dứt hoạt động sản xuất tại địa điểm cũ

Hôm nay, vào hồi …… giờ …… phút, ngày …… tháng …… năm …

Tại: ………………………………………………………………… Chúng tôi gồm:

1. Đại diện Ủy ban nhân dân cấp xã

Ông/Bà: .................................; Chức vụ: ............................................

2. Đại diện cơ sở:

- Tên cơ sở: .................................................

- Mã số đăng ký hoặc thông tin pháp lý của cơ sở: ........................................

- Địa chỉ trụ sở chính: ..................................................

- Đại diện: ...................................; Chức vụ: .......................................

3. Đại diện các đơn vị liên quan (nếu có)

- Đại diện thôn/khu phố: ................................................

- Đại diện tổ chức đoàn thể hoặc cơ quan chuyên môn: ..................

I. Thông tin cơ sở sản xuất trước khi di dời

1. Tên cơ sở sản xuất: ....................................................

2. Địa điểm cơ sở sản xuất: ..............................................

3. Ngành nghề sản xuất: ..................................................

4. Diện tích sử dụng: .....................................................

5. Thời gian bắt đầu hoạt động tại địa điểm cũ: ...........................

II. Nội dung kiểm tra, xác nhận

Qua kiểm tra thực tế tại địa điểm nêu trên, Ủy ban nhân dân xã/phường/đặc

khu

xác nhận:

1. Cơ sở đã chấm dứt hoạt động sản xuất tại địa điểm cũ kể từ ngày …… tháng …… năm ……

2. Máy móc, thiết bị, nguyên vật liệu và các tài sản phục vụ sản xuất đã được

di chuyển khỏi địa điểm cũ.

3. Địa điểm nêu trên không còn hoạt động sản xuất công nghiệp, tiểu thủ

công nghiệp của cơ sở ………….

4. Cơ sở đã di dời hoạt động sản xuất đến:

- Tên cụm công nghiệp: ...............................................

- Vị trí, địa điểm: ............................................................

- Đơn vị kinh doanh hạ tầng: .........................................

III. Kết luận

Ủy ban nhân dân xã/phường/đặc khu ……………… xác nhận cơ sở…….. đã hoàn thành việc di dời cơ sở sản xuất khỏi khu dân cư tại địa chỉ nêu trên.

Biên bản này được lập làm căn cứ để cơ sở hoàn thiện hồ sơ đề nghị hưởng

chính sách hỗ trợ theo quy định tại Quyết định số …/2026/QĐ-UBND.

Biên bản được lập thành …… bản có giá trị như nhau.

ĐẠI DIỆN CƠ SỞ

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

ĐẠI DIỆN UBND XÃ/PHƯỜNG/ĐẶC KHU

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

ỦY BAN NHÂN DÂN

XÃ/PHƯỜNG/ĐẶC KHU

……………………

-------

Mẫu số 01: Văn bản đề nghị hỗ trợ chi phí thực hiện di dời, đầu tư/đầu tư

vào cụm công nghiệp

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐỀ NGHỊ

Hỗ trợ chi phí thực hiện di dời, đầu tư/đầu tư vào cụm công nghiệp

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/đặc khu ………………………

1. Tên cơ sở:

2. Mã số đăng ký hoặc thông tin pháp lý của cơ sở:

3. Địa chỉ trụ sở chính:

4. Người đại diện theo pháp luật:

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Số điện thoại liên hệ:

5. Thông tin về dự án/cơ sở sản xuất tại cụm công nghiệp:

- Tên cụm công nghiệp:

- Địa điểm:

- Ngành, nghề sản xuất, kinh doanh:

- Diện tích thuê hạ tầng:

- Thời điểm hoàn thành đầu tư, đưa vào hoạt động:

6. Nội dung đề nghị hỗ trợ:

a) Nội dung hỗ trợ theo Nghị quyết số 05/2026/NQ-HĐND:

- Chi phí xây dựng nhà xưởng mới tại cụm công nghiệp:

- Chi phí thuê hạ tầng:

b) Nội dung hỗ trợ theo Điều 3 Quy định ban hành kèm theo Quyết định số

…../2026/QĐ-UBND:

- Chi phí lập dự án đầu tư:

- Chi phí vận chuyển, lắp đặt máy móc, dây chuyền thiết bị:

7. Tổng kinh phí đã thực hiện:

8. Tổng kinh phí đề nghị hỗ trợ:

9. Danh mục hồ sơ gửi kèm:

.....................................................................................................................

10. Cam kết của cơ sở:

- Hồ sơ, tài liệu gửi kèm là đúng sự thật, hợp pháp và còn hiệu lực.

- Nội dung đề nghị hỗ trợ bảo đảm đúng đối tượng, điều kiện, nội dung hỗ trợ theo quy định.

- Không đề nghị hỗ trợ trùng lặp đối với cùng một khoản chi phí đã được

ngân sách nhà nước hỗ trợ.

- Duy trì hoạt động sản xuất, kinh doanh tại cụm công nghiệp nêu trên trong thời gian tối thiểu 05 năm kể từ ngày nhận hỗ trợ.

- Thực hiện kê khai thuế theo quy định trong thời gian hoạt động tại cụm

công nghiệp.

- Chấp hành đầy đủ các quy định của pháp luật về đầu tư, đất đai, xây

dựng, môi trường, phòng cháy, chữa cháy, thuế và pháp luật khác có liên quan.

- Trường hợp vi phạm cam kết, xin chấp hành việc hoàn trả toàn bộ kinh phí đã được hỗ trợ theo quy định.

Quảng Ninh, ngày …… tháng …… năm ……

ĐẠI DIỆN CƠ SỞ

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu có)

Mẫu số PC03 Biên bản kiểm tra hiện trường ban hành kèm theo Nghị định 105/2025/NĐ-CP của Chính phủ

BIÊN BẢN KIỂM TRA

Về phòng cháy, chữa cháy

Hồi …. giờ …. ngày …. tháng … năm …………., tại………………............…….

Địa chỉ: ……………………………………………………………….…...........….

Chúng tôi gồm:

Đại diện: ………………………………………………………………..........….…

- Ông/bà: …………………………….; chức vụ: ……………………............……

- Ông/bà: …………………………….; chức vụ: ……………........………....……

Đã tiến hành kiểm tra về phòng cháy, chữa cháy đối với ……..(3)……...........…..

Đại diện:…………………………………..(4)……………………….........………

- Ông/bà: …………………………….; chức vụ: ……………………............……

- Ông/bà: …………………………….; chức vụ: ……………………............……

1. Nội dung và kết quả kiểm tra như sau:

…………………………….. (5) ………………………………........…………..…

2. Kiến nghị:

……………………………………(6)……………………………….........………

Biên bản được lập xong hồi … giờ ... ngày …. tháng ….. năm .........., gồm …. trang, được lập thành ….. bản, mỗi bên liên quan giữ 01 bản, đã đọc lại cho mọi người cùng nghe, công nhận đúng và nhất trí ký tên dưới đây.

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan cấp trên trực tiếp.

(2) Tên cơ quan, tổ chức chủ trì kiểm tra.

(3) Tên đối tượng được kiểm tra.

(4) Tên cơ quan, tổ chức trực tiếp quản lý đối tượng được kiểm tra; đại diện cơ quan, tổ chức hoặc cá nhân có liên quan (nếu có).

(5) Ghi rõ nội dung và kết quả kiểm tra:

- Nội dung trình bày của đại diện đối tượng được kiểm tra (người đứng đầu cơ sở, chủ phương tiện giao thông, chủ hộ gia đình, chủ đầu tư, chủ sở hữu công trình…) các nội dung liên quan đến công tác phòng cháy, chữa cháy, cứu nạn, cứu hộ tại cơ sở;

- Kết quả kiểm tra và các sơ hở, thiếu sót, vi phạm về phòng cháy, chữa cháy, cứu nạn, cứu hộ được phát hiện trong quá trình kiểm tra theo nội dung quy định tại điểm a, điểm b hoặc điểm c khoản 2 Điều 13 Nghị định này;

- Kết quả kiểm tra việc khắc phục các sơ hở, thiếu sót, vi phạm của cơ sở đã được cơ quan quản lý nhà nước về phòng cháy, chữa cháy, cứu nạn, cứu hộ kiến nghị hoặc tại báo cáo kết quả thực hiện công tác phòng cháy, chữa cháy, cứu nạn, cứu hộ của cơ sở.

(6) Ghi yêu cầu cụ thể thời hạn khắc phục các sơ hở, thiếu sót, vi phạm về phòng cháy, chữa cháy, cứu nạn, cứu hộ; hướng dẫn về phòng cháy, chữa cháy, cứu nạn, cứu hộ (nếu có).

(7) Đại diện cơ quan, tổ chức hoặc cá nhân trực tiếp quản lý đối tượng được kiểm tra ký, ghi rõ họ tên; đóng dấu (nếu có).

(8) Đại diện cơ quan, tổ chức hoặc cá nhân có liên quan ký, ghi rõ họ tên (nếu có). (9) Đại diện đoàn kiểm tra hoặc cán bộ được phân công kiểm tra ký, ghi rõ họ tên, chức vụ.

Mẫu số 04: Biên bản kiểm tra hiện trường

BIÊN BẢN KIỂM TRA HIỆN TRƯỜNG VỀ TRẬT TỰ XÂY DỰNG

Căn cứ:

- Luật Xây dựng số 50/2014/QH13, đã được sửa đổi, bổ sung năm 2020;

- Nghị định số 16/2022/NĐ-CP ngày 28/01/2022 của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính về xây dựng;

- Nghị định số 175/2024/NĐ-CP ngày 30/12/2024 của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực quản lý nhà nước về trật tự xây dựng và đô thị;

Hôm nay, hồi .... giờ .... phút, ngày .... tháng .... năm ...., tại: .................................

..........................................................................................................................................

Thành phần tham gia kiểm tra:

1. Đại diện Ủy ban nhân dân xã/phường: ..............................................................

2. Chủ đầu tư/cá nhân/tổ chức có công trình: .........................................................

Nội dung kiểm tra:

- Địa điểm công trình: .............................................................................................

...........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

- Giấy phép xây dựng số: .................... ngày ....... do .......... cấp (nếu có).

- Hiện trạng thi công: ..............................................................................................

- Hạng mục đã thi công: .........................................................................................

- Diện tích, quy mô, chiều cao, kết cấu: .................................................................

- So sánh với giấy phép, thiết kế đã được cấp thẩm quyền phê duyệt: ..................

- Ghi nhận các dấu hiệu/vi phạm (nếu có): ............................................................

Kết luận và kiến nghị:

- Hiện trạng công trình phù hợp/không phù hợp với Giấy phép xây dựng.

- Các hành vi vi phạm (nếu có) thuộc quy định tại Điều .... Nghị định ....

- Kiến nghị xử lý/khắc phục: ....................................................................

Biên bản được lập xong hồi .... giờ .... cùng ngày, đã đọc lại cho mọi người cùng nghe, công nhận đúng và ký tên dưới đây.

Mẫu số 03: Báo cáo tình hình kiểm tra công trình xây dựng trên địa bàn

BÁO CÁO

Về tình hình kiểm tra công trình xây dựng trên địa bàn (xã, phường) ……………
Kỳ báo cáo (hàng tháng, 06 tháng, năm): …………..

Kính gửi: Sở Xây dựng

I. KẾT QUẢ KIỂM TRA TRẬT TỰ XÂY DỰNG TRÊN ĐỊA BÀN

1. Thống kê số lượng công trình thông qua công tác kiểm tra theo thẩm quyền

Mẫu số 02: Thông báo kiểm tra công trình lần 2 trở đi

THÔNG BÁO

V/v kiểm tra công trình xây dựng lần …

Căn cứ Quyết định số .../2026/QĐ-UBND ngày...tháng...năm 2026 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ninh Ban hành quy định một số nội dung liên quan đến công tác quản lý trật tự xây dựng trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh;

Căn cứ biên bản kiểm tra công trình xây dựng lần …… ngày tháng năm giữa……. (cơ quan kiểm tra) và …………….. (chủ đầu tư).

Ủy ban nhân dân ………. thông báo kiểm tra công trình với các nội dung sau:

1. Thông tin công trình kiểm tra

- Tên công trình kiểm tra: ....................................................................

- Địa chỉ công trình: .............................................................................

- Chủ đầu tư: ........................................................................................

2. Thời gian kiểm tra .........................................................................

3. Thành phần kiểm tra .....................................................................

4. Nội dung kiểm tra(1)

..............................................................................................................

..............................................................................................................

5. Trách nhiệm của Chủ đầu tư

a) Chuẩn bị các hồ sơ sau (gồm 02 bộ: 01 bản chính và 01 bản sao):

- Các hồ sơ ngoài hồ sơ đã cung cấp các lần kiểm tra trước hoặc chưa cung cấp theo yêu cầu của cơ quan kiểm tra.

- Các hồ sơ phát sinh do thay đổi thiết kế, điều chỉnh giấy phép xây dựng, thay đổi nhà thầu …. và các hồ sơ phát sinh khác (nếu có).

b) Phối hợp với các nhà thầu (thiết kế, giám sát, thi công, quản lý dự án …) chuẩn bị các hồ sơ có liên quan theo nội dung kiểm tra tại điểm a khoản 5 của Thông báo này; mời các nhà thầu tham gia dự đầy đủ buổi kiểm tra theo thời gian thông báo trên.

6. Thời gian dự kiến kiểm tra lần tiếp theo .......................................

Nhận được Thông báo này, đề nghị Chủ đầu tư và các nhà thầu nghiêm túc triển khai thực hiện.

Ghi chú: Cơ quan kiểm tra sẽ nhận 01 bộ hồ sơ công trình (bản sao) để lưu hồ sơ kiểm tra./.

(1) Tùy theo quy mô, tính chất, loại công trình quy định tại Điều 4 và Điều 8 của Quy định một số nội dung liên quan đến công tác quản lý trật tự xây dựng trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh, Cơ quan kiểm tra đưa nội dung kiểm tra vào thông báo kiểm tra cho phù hợp.

Mẫu số 01: Thông báo kiểm tra công trình lần 1

THÔNG BÁO

V/v kiểm tra công trình xây dựng lần 1

Căn cứ Quyết định số ...../2026/QĐ-UBND ngày......tháng...năm 2026 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ninh Ban hành quy định một số nội dung liên quan đến công tác quản lý trật tự xây dựng trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh;

Ủy ban nhân dân ………………. thông báo kiểm tra công trình với các nội dung sau:

1. Thông tin công trình kiểm tra

- Tên công trình kiểm tra: ...............................................................................

- Địa chỉ công trình: ........................................................................................

- Chủ đầu tư: ...................................................................................................

2. Thời gian kiểm tra ....................................................................................

3. Thành phần kiểm tra ................................................................................

4. Nội dung kiểm tra(1)

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

5. Trách nhiệm của Chủ đầu tư

a) Chuẩn bị các hồ sơ sau (gồm 02 bộ: 01 bản chính và 01 bản sao):

- Giấy phép xây dựng kèm theo hồ sơ thiết kế được duyệt hoặc hồ sơ thiết kế được thẩm định đối với công trình miễn cấp phép xây dựng có yêu cầu thẩm định hồ sơ thiết kế hoặc hồ sơ thiết kế đối với công trình miễn cấp phép xây dựng không yêu cầu thẩm định hồ sơ thiết kế;

- Hợp đồng thi công xây dựng; Hợp đồng tư vấn giám sát thi công; Hợp đồng tư vấn quản lý dự án (nếu có);

- Hồ sơ năng lực của Nhà thầu thi công, Tư vấn giám sát, Tư vấn quản lý dự án... và

hồ sơ quản lý chất lượng công trình theo quy định (nếu có);

- Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất;

- Biên bản bàn giao xác định vị trí, ranh giới đất;

b) Phối hợp với các nhà thầu (thiết kế, giám sát, thi công, quản lý dự án ....) chuẩn bị các hồ sơ có liên quan theo nội dung kiểm tra tại điểm a khoản 5 của Thông báo này; mời các nhà thầu tham gia dự đầy đủ buổi kiểm tra theo thời gian thông báo trên.

6. Thời gian dự kiến kiểm tra lần 2 ...............................................................

Nhận được Thông báo này, đề nghị Chủ đầu tư và các nhà thầu nghiêm túc triển khai thực hiện.

Ghi chú: Cơ quan kiểm tra sẽ nhận 01 bộ hồ sơ công trình (bản sao) để lưu hồ sơ kiểm tra./.

Mẫu số: 01
Thủ:........

UBND HUYỆN, THÀNH PHỐ
………..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BẢNG TỔNG HỢP
NHẬP, XUẤT CẤP VẬT TƯ, THUỐC, HÓA CHẤT
Nguồn: ....................................................................................
Từ: ............................................................................................
(Kèm theo Quy chế quản lý, xuất cấp và sử dụng vật tư, thuốc, hóa chất phòng chống dịch bệnh ngành Nông nghiệp trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh)

1. Bên giao: Phòng KT/NN&PTNT/Trung tâm DVKTNN

• Ông (bà) …………………… Chức vụ: TP/Giám đốc.
• Ông (bà) …………………… Chức vụ: Người giao

2. Bên nhận: UBND xã (phường): ………………………………

• Ông (bà) …………………… Chức vụ: Chủ tịch UBND phường (xã).
• Ông (bà) …………………… Chức vụ: Thú y phường (xã)/Người nhận.

Đã cùng nhau giao nhận hóa chất tiêu độc khử trùng như sau:

Đánh giá chất lượng hóa chất: …………………………………………

Thời hạn sử dụng hóa chất: ..../..../........

UBND PHƯỜNG (XÃ)
……….

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BẢNG TỔNG HỢP
HÓA CHẤT SỬ DỤNG PHUN KHỬ TRÙNG TIÊU ĐỘC
Đợt........năm 20........
(Nguồn dự phòng ngân sách tỉnh)

Mầu số 08

Tên cơ quan: CỘNG HÒA XÀ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ngày tháng năm 20....

ĐÈ NGHỊvề việc khắc phục sự cố

Kính gửi:

• Sở Thông tin và Truyền thông;Trung tâm Công nghệ thông tin và Truyền thông.

1. Thông tin chung

• Tên cơ quan:Địa chỉ:Điện thoại: Fax:Người liên hệ (Họ tên, địa chỉ email, sổ điện thoại):

1. Thông tin sự cố

1. Mò tả sơ bộ về sự cổ:Thời gian xảy ra sự cố:Hệ thống xảy ra sự cố (dịch vụ xảy ra sự cổ: phần mềm, emaìl, chat,....)Các biện pháp phòng vệ:Yêu cầu khắc phục sự cố:

Chúng tôi cam đoan việc báo cáo sự cố trên là hoàn toàn đúng sự thật. Đe nghị quý cơ quan hồ trợ khắc phục sự cổ./.

Thủ trưởng đơn vị

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dẩn)

Mẩu số 07

SỞ THÒNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRUNG TÂM CÔNG NGHỆ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

THÔNG TIN & TRUYỀN THONG ——::

BIÊN BẢN BÀN GIAO

Hôm nay, vào lúc giờ phút, ngày tháng năm 20 , tại Trung tâm THDL, Tầng 4, tòa nhà VNPT, chúng tôi gồm có:

1. Bên giao

Òng/bà: Chức vụ:

Cơ quan/phòng/ban:

Địa chì:

Điện thoại: Email:

1. Bên nhận

Ông/bà: Chức vụ:

Cơ quan/phòng/ban:

Địa chỉ:

Điện thoại: Email:

Bên nhận

(ký, ghi rõ họ tên)

STTTên hệ thốngQuyền hạn quản trịGhi chú123

Biên bản được lập thành 02 bản, mồi bên giữ 01 bản có giá trị như nhau./.

Bên giao

(ký, ghi rồ họ tên)

Mầu số 05

Tên Co quan CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tụ- do - Hạnh phúc

Số

PHIẾU YÊU CẦU

về việc đưa thiết bị vào/ra Trung tâm Tích hợp dừ liệu

Số: /20....

I. Thông tin chung của đon vị yêu cầu

1. Tên cơ quan:Họ và tên lãnh đạo:Chức vụ: Điện thoại: Email:

Mô tả chi tiết:

1. ỉ VỊ trí

• Phòng NOC □ Phòng serverPhòng MAN □ Phòng UPSPhòng Staging □.2 Nâng cấp, bảo trì thiết bị

Máy chủ : □ Mạng : □

ACCU : □ Đường truyền : □

UPS :□ Thiết bị khác :□

• .3 Lăp thiết bị mới

Máy chủ : □ Mạng : □

ACCU : □ Đường truyền : □

UPS : □ Thiết bị khác : □

• .4 Di dời thiết bị

Thời gian thực hiện:

Từ ... giờ ... đến ... giờ ... ngày / /20

Tên người thực hiện:

ACCU : □ Đường truyền : □

UPS : □ Thiết bị khác : □

5.5 Công việc khác

Chữ ký người thử 1 Chữ ký người thứ 2

II. Thông tin của Trung tâm THDL

1. Họ tên cán bộ phân công giám sát:

2. Tình trạng công việc sau khi xử lý:Hoàn thành: Có oẢnh hưởng đến HT khác: Có oKiêm tra vệ sinh: Có 0Không oKhông oKhông o

2.4 Tình trạng của các hệ thống khác có bình thường:Có o2.5 Đề nghị khác: Có oKhông oKhông oMô tả chitiết:

Thời gian ra khỏi Trung tâm tích hợp dừ liệu ngày / /20lúc: giờ ,

Chữ ký ngưòi giám sát thú' 1 Chữ ký người giám sát thứ 2

Quảng Ninh, ngày tháng năm 20.....

Xác nhận của đon vị yêu cầu Xác nhận của CB Quản lý DC Xác nhận cua BGĐ (ký, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên)

SỜ THÔNG TIN VÀ TRUYÈN THÔNG

TRUNG TÂM CÔNG NGHỆTHÔNG TĨN & TRUYỀN THổNG

BIÊN BẢN ĐƯA THIẾT BỊ VÀO/RA TRUNG TÂM THDL

Hôm nay, vào lúc giờ, ngày tháng năm 20 , tại Trung tâm THDL, Tầng 4, tòa nhà VNPT, chúng tôi gồm có:

I. Đại diện Phòng Quản lý Trung tâm THDL

1. Ông: Chức vụ:Òng: Chức vụ:

1. Đại diện đon vị (đưa thiết bị vào/ra Trung tâm THDL)

1. Óng: Chức vụ:Ông: Chức vụ:

Chúng tôi cùng ký vào biên bản xác nhận mang

thiết bị vào/ra Trung tâm THDL với các nội dung như sau:

1. Các thông số kỹ thuật của thiết bị đưa vào/ra

STTTên thiết bịĐVTSố lượngMã sốGhi chú123

2. Thông tin hạ tầng- Vị trí lắp đặt: Tú: Phòng:- Nguồn điện:3. Thông tin khác

Biên bản được lập thành 02 bản, mồi bên giữ 01 bản có giá trị như nhau./.

Đại diện Phòng QLTTTHDL Đại diện đon vị đua thiết bị vào/ra Trung tâm THDL

(ký, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên)