MẪU SỐ 04
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ
CẤP (GIA HẠN) CHỨNG THƯ SỐ CHO CÁ NHÂN
Kính gửi: Sở Thông tin và Truyền thông tỉnh Lai Châu
Họ và tên (chữ in hoa): Giới tính: ☐ Nam ☐ Nữ
Ngày sinh: ... /.../... Nơi sinh:
Số CMTND/Hộ chiếu: ...Ngày cấp:... Nơi cấp:...
Địa chỉ thư điện tử (1):
Cơ quan, tổ chức công tác (2):
Chức vụ:
Địa chỉ:
Điện thoại: Fax:
Số chứng thư số cũ (nếu có): ... Ngày cấp ... Ngày hết hạn: ...
Thời hạn hiệu lực của chứng thư số (tối đa là 10 năm): ... Năm
Tài liệu kèm theo (3):
a) Bản sao có công chứng giấy chứng nhận đã đăng ký mẫu con dấu hoặc xác thực bằng văn bản của cơ quan, tổ chức cấp trên trực tiếp mẫu con dấu của cơ quan, tổ chức;
b) Bản sao có công chứng quyết định hoặc xác thực bằng văn bản của cơ quan, tổ chức quản lý trực tiếp chức danh nhà nước, người có thẩm quyền của cơ quan, tổ chức theo quy định của pháp luật về quản lý và sử dụng con dấu.
<Địa danh>, ngày... tháng ... năm ...
Xác nhận của cơ quan quản lý trực tiếp
(Ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
Người khai
(ký và ghi rõ họ tên)
Ghi chú:
(1) Địa chỉ thư điện tử là địa chỉ hộp thư liên lạc chính của thuê bao được cấp bởi cơ quan, tổ chức mình.
(2) Tên cơ quan, tổ chức quản lý trực tiếp và các cơ quan quản lý cấp trên
(3) Trường hợp đề nghị cấp chứng thư số cho chức danh nhà nước, người có thẩm quyền của cơ quan, tổ chức theo quy định của pháp luật về quản lý và sử dụng con dấu.
- Biểu mẫu gửi cơ quan quản lý trực tiếp (các sở, ban, ngành, UBND cấp huyện) để tổng hợp gửi người quản lý thuê bao.
