Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 1.4

MẪU KẾ HOẠCH NĂM VÀ BÁO CÁO THỰC HIỆN KẾ HOẠCH NĂM VỀ SỬ DỤNG NĂNG LƯỢNG TIẾT KIỆM VÀ HIỆU QUẢ CỦA CƠ SỞ SỬ DỤNG NĂNG LƯỢNG TRỌNG ĐIỂM

(Dùng cho tòa nhà, trụ sở, văn phòng làm việc, nhà ở; cơ sở giáo dục, y tế, vui chơi giải trí, thể dục, thể thao; khách sạn, siêu thị, nhà hàng, cửa hàng, cơ quan, đơn vị sử dụng ngân sách nhà nước)

KẾ HOẠCH NĂM

VỀ SỬ DỤNG NĂNG LƯỢNG TIẾT KIỆM VÀ HIỆU QUẢ

[Tên cơ sở] báo cáo kế hoạch năm [năm N] Ngày lập báo cáo [../../…..]

Mã số ID: [Ghi mã số do Hệ thống cơ sở dữ liệu năng lượng quốc gia cấp]

Phân ngành: Lựa chọn theo các phân ngành trong hệ thống cơ sở dữ liệu năng lượng quốc gia http://dataenergy.vn

Tên cơ sở: ………………………………………………………………………..

Mã số thuế: ………………………………………………………………………

Địa chỉ: ……………………… [Tên Xã, Phường ....] [Tên Tỉnh /Thành phố…. ]

Người chịu trách nhiệm về nội dung báo cáo: ………………………………….

Điện thoại: …………………Fax: ………………., Email: ………………….

Trực thuộc (tên công ty mẹ): ..................................................................................

Địa chỉ: ……………………… [Tên Xã, Phường ....] [Tên Tỉnh /Thành phố…. ]

Điện thoại: …………Fax: …………………Email: …………………………...

Chủ sở hữu: (Nhà nước/thành phần kinh tế khác)

Cơ sở đã áp dụng mô hình quản lý năng lượng chưa?

□ Chưa áp dụng

□ Đã áp dụng mô hình quản lý năng lượng

□ Đã áp dụng mô hình quản lý năng lượng theo TCVN: ISO 50001

I. Thông tin về cơ sở hạ tầng và hoạt động

1.1. Thông tin về cơ sở hạ tầng

Ghi chú:

⁽¹⁾ Phần diện tích có mái che và có tường bao quanh;

⁽²⁾ Ph

Mẫu 1.3

MẪU KẾ HOẠCH NĂM VÀ BÁO CÁO THỰC HIỆN KẾ HOẠCH NĂM VỀ SỬ DỤNG NĂNG LƯỢNG TIẾT KIỆM VÀ HIỆU QUẢ CỦA CƠ SỞ SỬ DỤNG NĂNG LƯỢNG TRỌNG ĐIỂM

(Dùng cho cơ sở sản xuất điện)

BÁO CÁO KẾ HOẠCH NĂM VÀ THỰC HIỆN KẾ HOẠCH NĂM VỀ SỬ DỤNG NĂNG LƯỢNG TIẾT KIỆM VÀ HIỆU QUẢ

[Tên cơ sở] báo cáo kế hoạch năm [năm N]       Ngày lập báo cáo [../../…..]

Mã số ID: [Ghi mã số do Hệ thống cơ sở dữ liệu năng lượng quốc gia cấp]

Phân ngành: Lựa chọn theo các phân ngành trong hệ thống cơ sở dữ liệu năng lượng quốc gia http://dataenergy.vn

Tên cơ sở: ………………………………………………………………………..

Mã số thuế: ………………………………………………………………………

Địa chỉ: ………………… [Tên Xã, Phường ....] [Tên Tỉnh /Thành phố…. ]

Người chịu trách nhiệm về nội dung báo cáo: ………………………………….

Điện thoại: ……………………Fax: ………………., Email: ………………….

Trực thuộc (tên công ty mẹ): .................................................................................

Địa chỉ: ………………………[Tên Xã, Phường ....] [Tên Tỉnh /Thành phố…. ]

Điện thoại: …………Fax: …………………Email: …………………………...

Chủ sở hữu: (Nhà nước/thành phần kinh tế khác)

Cơ sở đã áp dụng mô hình quản lý năng lượng chưa?

□ Chưa áp dụng

□ Đã áp dụng mô hình quản lý năng lượng

□ Đã áp dụng mô hình quản lý năng lượng theo TCVN: ISO 50001

I. Thông tin về cơ sở và sản phẩm

1.1 Năng lực sản xuất của cơ sở

1.2 Kết quả đạt được về mục tiêu tiết kiệm, sử dụng hiệu quả năng lượng trong năm [Năm N-1]:

Các giải pháp và kết quả đạt được (Đối chiếu với kế hoạch đã đăng ký ở mục 2.3 của Kế hoạch năm N-1 về sử dụng năng lượng tiết kiệm và hiệu quả và ghi thêm các giải pháp bổ sung, nếu có)

Mẫu 1.2

MẪU KẾ HOẠCH NĂM VÀ BÁO CÁO THỰC HIỆN KẾ HOẠCH NĂM VỀ SỬ DỤNG NĂNG LƯỢNG TIẾT KIỆM VÀ HIỆU QUẢ CỦA CƠ SỞ SỬ DỤNG NĂNG LƯỢNG TRỌNG ĐIỂM

(Dùng cho cơ sở hoạt động trong lĩnh vực sản xuất công nghiệp, cơ sở chế biến, gia công sản phẩm trong nông nghiệp)

BÁO CÁO KẾ HOẠCH NĂM VÀ THỰC HIỆN KẾ HOẠCH NĂM VỀ SỬ DỤNG NĂNG LƯỢNG TIẾT KIỆM VÀ HIỆU QUẢ

[Tên cơ sở] báo cáo kế hoạch năm [năm N]       Ngày lập báo cáo [.../.../……]

Mã số ID: [Ghi mã số do Hệ thống cơ sở dữ liệu năng lượng quốc gia cấp]

Phân ngành: Lựa chọn theo các phân ngành trong hệ thống cơ sở dữ liệu năng lượng quốc gia http://dataenergy.vn

Tên cơ sở: ………………………………………………………………………..

Mã số thuế: ………………………………………………………………………

Địa chỉ: ……………………… [Tên Xã, Phường ....] [Tên Tỉnh /Thành phố…. ]

Người chịu trách nhiệm về nội dung báo cáo: ………………………………….

Điện thoại: ……………………Fax: ………………., Email: ………………….

Trực thuộc (tên công ty mẹ): .................................................................................

Địa chỉ: ………………………[Tên Xã, Phường ....] [Tên Tỉnh /Thành phố…. ]

Điện thoại: …………Fax: …………………Email: …………………………...

Chủ sở hữu: (Nhà nước/thành phần kinh tế khác)

Doanh thu: ……………………………………………………………………

Cơ sở đã áp dụng mô hình quản lý năng lượng chưa?

□ Chưa áp dụng

□ Đã áp dụng mô hình quản lý năng lượng

□ Đã áp dụng mô hình quản lý năng lượng theo TCVN: ISO 50001

I. Thông tin về cơ sở và sản phẩm

1.1 Năng lực sản xuất của cơ sở năm [Năm N-1]

⁽¹⁾ chọn đơn vị phù hợp với loại sản phẩm là tấn/năm; m/năm; m²/năm; m³/giờ v.v...

⁽²⁾ Lựa chọn loại năng lượng và đơn vị phù hợp trên hệ thống, có thể thêm nhiều loại năng lượng nếu có

1.2 Kết quả đạt được về mục tiêu tiết kiệm, sử dụng hiệu quả năng lượng trong năm [Năm N-1]:

Các giải pháp và kết quả đạt được (Đối chiếu với kế hoạch đã đăng ký ở mục 2.3 trong Kế hoạch năm N-1 về sử dụng năng lượng tiết kiệm và hiệu quả và ghi thêm các giải pháp bổ sung- nếu có)

Mẫu 1.1

MẪU BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG NĂNG LƯỢNG CỦA CƠ SỞ SỬ DỤNG NĂNG LƯỢNG VÀ CƠ QUAN, ĐƠN VỊ

[Tên cơ sở] báo cáo sử dụng năng lượng năm [năm N] Ngày lập báo cáo [.../.../……]

Mã số ID: [Ghi mã số do Hệ thống cơ sở dữ liệu năng lượng quốc gia cấp]

Phân ngành: Lựa chọn theo các phân ngành trong hệ thống cơ sở dữ liệu năng lượng quốc gia http://dataenergy.vn

Tên cơ sở: ……………………………………………………………………..

Mã số thuế: …………………………………………………………………

Địa chỉ: …………………… [Tên Xã, Phường ....] [Tên Tỉnh /Thành phố…. ]

Người chịu trách nhiệm về nội dung báo cáo: ……………………………….

Điện thoại: ……………………Fax: ………………., Email: ………………….

Trực thuộc (tên công ty mẹ): .................................................................................

Địa chỉ: ………………………[Tên Xã, Phường ....] [Tên Tỉnh /Thành phố…. ]

Điện thoại: ……………Fax: ………………Email: …………………………...

Chủ sở hữu: (Nhà nước/thành phần kinh tế khác)

Thông tin về tình hình tiêu dùng năng lượng

Ghi chú:

^(*): Lựa chọn loại đơn vị cho phù hợp;

(2*): Tổng điện sử dụng = Điện mua vào + Điện tự sản xuất - Điện bán ra;

(3*): Lựa chọn loại than phù hợp trên hệ thống http://dataenergy.vn;

(4*): Lựa chọn loại hơi có áp suất phù hợp;

(5*): Với năng lượng khác cần ghi rõ loại năng lượng và cung cấp nhiệt trị của năng lượng.

Mẫu số 06: Thông báo quyết toán tiền cấp quyền khai thác khoáng sản

THÔNG BÁO

Quyết toán tiền cấp quyền khai thác khoáng sản
đối với khoáng sản …⁽⁴⁾… tại khu vực …⁽⁵⁾…

Kỳ quyết toán: Từ năm …… đến năm ……

Kính gửi: … ⁽⁶⁾ …

Căn cứ ……………………….…… ⁽⁷⁾ ……………………………………;

Căn cứ ……………………….…… ⁽⁷⁾ ……………………………………;

Trên cơ sở hồ sơ đề nghị quyết toán tiền cấp quyền khai thác khoáng sản, … ⁽²⁾ … thông báo cho Thuế tỉnh (thành phố)…… nội dung quyết toán tiền cấp quyền khai thác khoáng sản đối với khoáng sản …⁽⁴⁾… tại khu vực …⁽⁵⁾… như sau:

Số tiền tổ chức, cá nhân phải nộp bổ sung là⁽⁹⁾: …………….đồng. … ⁽²⁾ … đề nghị Thuế tỉnh (thành phố)......……. thông báo để … (10) … thực hiện việc nộp tiền cấp quyền khai thác khoáng sản theo quy định.

Số tiền

Mẫu số 05: Bản kê khai thông tin quyết toán
tiền cấp quyền khai thác khoáng sản

BẢN KÊ KHAI THÔNG TIN QUYẾT TOÁN
TIỀN CẤP QUYỀN KHAI THÁC KHOÁNG SẢN

Kỳ quyết toán: Từ năm …… đến năm ……

Kính gửi: …⁽³⁾…

I. Phần chung

1. Tổ chức, cá nhân đề nghị quyết toán:……………..⁽¹⁾

2. Mã số thuế:

3. Trụ sở tại:

4. Người đại diện theo pháp luật:

5. Điện thoại:....................................., Fax

II. Thông tin về giấy phép khai thác khoáng sản

1. Giấy phép khai thác khoáng sản số……… ngày……. tháng……. năm……

2. Cơ quan cấp giấy phép:

3. Khoáng sản được phép khai thác:

4. Phương pháp khai thác:

(lộ thiên, hầm lò).

5. Diện tích khu vực khai thác:

(m², ha, km²).

6. Trữ lượng được phép khai thác:

(tấn, m³).

7. Công suất khai thác:

(tấn/năm; m³/năm; m³/ngày-đêm).

8. Thời hạn giấy phép khai thác:

(tháng, năm).

9. Vị trí mỏ:

III. Thông tin về quyết toán tiền cấp quyền khai thác khoáng sản

1. Tổng tiền cấp quyền khai thác khoáng sản (hoặc tiền trúng đấu giá quyền khai thác khoáng sản):………….đồng; được phê duyệt tại Quyết định số……… ngày……tháng……..năm……., phê duyệt điều chỉnh tại Quyết định số……… ngày……tháng……..năm……., phê duyệt bổ sung tại Quyết định số……… ngày……tháng……..năm……. của ………⁽⁴⁾……..).

2. Kết quả thực hiện nộp tiền cấp quyền khai thác khoáng sản trong kỳ quyết toán:

Mẫu số 04: Văn bản đề nghị quyết toán
tiền cấp quyền khai thác khoáng sản

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ QUYẾT TOÁN
TIỀN CẤP QUYỀN KHAI THÁC KHOÁNG SẢN

Kính gửi: …⁽³⁾…

Tổ chức, cá nhân đề nghị quyết toán:……………..⁽¹⁾

Mã số thuế:

Trụ sở tại:

Điện thoại:....................................., Fax

Được phép khai thác khoáng sản …⁽⁴⁾… tại khu vực …⁽⁵⁾… theo Giấy phép khai thác khoáng sản số …… ngày..... tháng ….. năm …… do …⁽⁶⁾… cấp.

Đề nghị được quyết toán tiền cấp quyền khai thác khoáng sản đối với mỏ khoáng sản nêu trên với các nội dung như sau:

I. Thông tin về quyết toán tiền cấp quyền khai thác khoáng sản

1. Kỳ quyết toán: Từ năm ……………. đến năm

2. Tổng tiền cấp quyền khai thác khoáng sản (hoặc tiền trúng đấu giá quyền khai thác khoáng sản) được phê duyệt:

đồng.

3. Số tiền cấp quyền khai thác khoáng sản (hoặc tiền trúng đấu giá quyền khai thác khoáng sản) phải nộp trong kỳ quyết toán:

đồng.

4. Số tiền cấp quyền khai thác khoáng sản (hoặc tiền trúng đấu giá quyền khai thác khoáng sản) đã nộp trong kỳ quyết toán:

đồng.

5. Số tiền cấp quyền khai thác khoáng sản (hoặc tiền trúng đấu giá quyền khai thác khoáng sản) còn nợ trong kỳ quyết toán:

đồng.

6. Sản lượng khai thác thực tế trong kỳ quyết toán (quy đổi ra khoáng sản nguyên khai):

(tấn, m³).

7. Dự tính tiền cấp quyền khai thác khoáng sản quyết toán:

đồng.

8. Chênh lệch giữa số tiền quyết toán với số tiền cấp quyền khai thác khoáng sản được thông báo nộp hàng năm:

đồng.

II. Tài liệu kèm theo

1. Bản kê khai thông tin quyết toán tiền cấp quyền khai thác khoáng sản.

2. Tờ khai quyết toán thuế tài nguyên hàng năm trong kỳ quyết toán.

3. Báo cáo định kỳ hoạt động khai thác khoáng sản, khai thác tận thu khoáng sản hàng năm trong kỳ quyết toán./.

Mẫu số 04: Phương án bảo đảm an toàn bức xạ, môi trường

và phòng ngừa sự cố trong đề án thăm dò khoáng sản

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU

1. Căn cứ pháp lý, kỹ thuật và cơ sở tài liệu để lập Phương án bảo đảm an toàn bức xạ, môi trường và phòng ngừa sự cố trong đề án thăm dò khoáng sản (trong mẫu này viết tắt là Phương án) và đối tượng khoáng sản.

1.1. Liệt kê các văn bản pháp lý, quy chuẩn, tiêu chuẩn và hướng dẫn kỹ thuật có liên quan làm căn cứ cho việc lập Phương án.

1.2. Liệt kê các tài liệu đã có trước đây và tài liệu, kết quả khảo sát sử dụng lập Phương án.

2. Mục tiêu, nhiệm vụ của Phương án.

3. Thông tin về tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép thăm dò khoáng sản⁽⁶⁾.

4. Thông tin về đơn vị lập Phương án, nếu có ⁽⁷⁾.

5. Danh sách những người trực tiếp tham gia lập Phương án.

CHƯƠNG 1
ĐÁNH GIÁ HIỆN TRẠNG VÀ DỰ BÁO TÁC ĐỘNG MÔI TRƯỜNG

1.1 Đánh giá hiện trạng môi trường mỏ

Thu thập dữ liệu địa chất môi trường: Tiến hành thu thập dữ liệu để dự báo và đánh giá các yếu tố chính tác động đến môi trường khi triển khai hoạt động thăm dò.

Đánh giá hiện trạng môi trường phóng xạ trước khi tiến hành hoạt động thăm dò khoáng sản.

1.2 Đánh giá tác động môi trường phóng xạ

1.2.1 Đánh giá môi trường phóng xạ trong quá trình thăm dò

- Các tác động môi trường do các hoạt động thăm dò (phát tuyến, mở đường, làm nền khoan, thi công, lấy mẫu, quan trắc thuỷ văn, chất thải sinh hoạt,…).

- Tác động môi trường do sự cố xảy ra trong quá trình thi công Đề án thăm dò (Cháy rừng, đổ cây, gãy cành, sạt l

Mẫu số 03: Phương án đánh giá mức độ ảnh hưởng đến đối tượng cần bảo vệ trong quá trình thăm dò tại khu vực cấm hoạt động khoáng sản, khu vực tạm thời cấm hoạt động khoáng sản

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU

1. Căn cứ pháp lý, kỹ thuật và cơ sở tài liệu để lập Phương án đánh giá mức độ ảnh hưởng đến đối tượng cần bảo vệ trong khu vực cấm hoạt động khoáng sản, tạm thời cấm hoạt động khoáng sản.

1.1. Liệt kê các văn bản pháp lý, quy chuẩn, tiêu chuẩn và hướng dẫn kỹ thuật có liên quan làm căn cứ cho việc lập Đề án.

1.2. Liệt kê các tài liệu đã có trước đây và tài liệu, kết quả khảo sát sử dụng lập Đề án.

2. Mục tiêu, nhiệm vụ của Phương án.

3. Thông tin về tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép thăm dò khoáng sản⁽⁶⁾.

4. Thông tin về đơn vị lập Phương án, nếu có ⁽⁷⁾.

5. Danh sách những người trực tiếp tham gia lập Phương án.

CHƯƠNG 1
KHÁI QUÁT KHU VỰC ĐỀ NGHỊ THĂM DÒ

1.1 Đặc điểm địa lý tự nhiên - kinh tế nhân văn

- Vị trí địa lý hành chính, tọa độ, diện tích của khu vực thăm dò khoáng sản.

- Các thông tin về đặc điểm địa lý tự nhiên - kinh tế, nhân văn.

1.2 Lịch sử nghiên cứu

- Lịch sử nghiên cứu địa chất và khoáng sản khu vực thăm dò khoáng sản.

- Các kết quả nghiên cứu, điều tra, thăm dò, khai thác khoáng sản liên quan đến diện tích lựa chọn thăm dò khoáng sản.

CHƯƠNG 2
PHẠM VI, ĐỐI TƯỢNG KHOÁNG SẢN

2.1 Đặc điểm địa chất vùng

2.2. Đặc điể

Mẫu số 04: Kế hoạch thi công bổ sung khối lượng công tác thăm dò khoáng sản

KẾ HOẠCH THI CÔNG BỔ SUNG

KHỐI LƯỢNG CÔNG TÁC THĂM DÒ KHOÁNG SẢN

(Kèm theo Thông báo số …/TB-… ngày … tháng … năm … của …..)

I. Mở đầu

Khái quát nội dung Đề án thăm dò (đối tượng, phạm vi, mục tiêu nhiệm vụ, các phương pháp áp dụng); tóm tắt kết quả thi công đề án và vấn đề còn tồn tại.

II. Kế hoạch thi công bổ sung khối lượng công tác thăm dò khoáng sản

- Nêu cơ sở pháp lý của việc thực hiện thi công bổ sung khối lượng công tác thăm dò khoáng sản.

- Trình bày các dạng công tác cần thực hiện.

Bảng khối lượng hạng mục công việc:

Mẫu số 03: Thông báo kế hoạch thi công bổ sung
khối lượng công tác thăm dò khoáng sản

THÔNG BÁO
KẾ HOẠCH THI CÔNG BỔ SUNG KHỐI LƯỢNG

CÔNG TÁC THĂM DÒ KHOÁNG SẢN

............⁽¹⁾............Trụ sở tại:

Điện thoại:………………………… Fax:

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số ……… ngày…... tháng…... năm...... do ............⁽⁴⁾......... cấp; hoặc Giấy phép đầu tư số ....... ngày…... tháng...... năm...... do ............⁽⁵⁾........ cấp; hoặc Quyết định thành lập văn phòng đại diện (chi nhánh) số........................ ngày…... tháng...... năm...... do ............⁽⁶⁾.............cấp (đối với doanh nghiệp nước ngoài); hoặc Căn cước công dân số ........................ cấp ngày…... tháng...... năm...... (đối với cá nhân).

............⁽¹⁾............được ............⁽⁷⁾............ cấp Giấy phép thăm dò khoáng sản số ………. ngày …… tháng …… năm …… với các nội dung chính như sau:

- Vị trí khu vực thăm dò khoáng sản:

- Diện tích thăm dò:

- Thời hạn thăm dò:

Thực hiện yêu cầu của ............⁽⁸⁾............ tại Văn bản số ….ngày … tháng … năm …, ............⁽¹⁾............thông báo kế hoạch thi công bổ sung khối lượng công tác thăm dò khoáng sản ............⁽⁹⁾............tại ............(10)............theo Giấy phép thăm dò khoáng sản nêu trên với thời gian dự kiến thực hiện từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm ..., (Kế hoạch thi công thăm dò bổ sung cụ thể kèm theo).

............⁽¹⁾............cam kết thực hiện đúng kế hoạch thi công bổ sung khối lượng công tác thăm dò khoáng sản và thời gian dự kiến theo quy định. Trường hợp có sự thay đổi về khối lượng thi công bổ sung công tác thăm dò khoáng sản, thời gian dự kiến thực hiện theo diễn biến thực tế thi công và đã được ............⁽⁸⁾............chấp thuận, ............⁽¹⁾............sẽ có văn bản thông báo bổ sung để ............(11)............, Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn …. biết, chỉ đạo công tác quản lý nhà nước theo quy định.

............⁽¹⁾............trân trọng thông báo./.

Ghi c

Mẫu số 02: Văn bản thông báo kế hoạch khảo sát, lấy mẫu trên mặt đất để lập đề án thăm dò khoáng sản

THÔNG BÁO
KẾ HOẠCH KHẢO SÁT, LẤY MẪU TRÊN MẶT ĐẤT

............⁽¹⁾............

Trụ sở tại:…………………………………………………………………

Điện thoại:............................................. Fax:………………………………

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số………………. ngày…... tháng…... năm...... do ............⁽⁴⁾...........……. cấp (áp dụng với tổ chức); hoặc Giấy phép đầu tư số........................ ngày…... tháng...... năm...... do ............⁽⁵⁾............ cấp áp dụng với tổ chức); hoặc Căn cước công dân số ........................ cấp ngày…... tháng...... năm....... (áp dụng với cá nhân).

Là tổ chức (cá nhân) trúng đấu giá quyền khai thác khoáng sản theo Quyết định số ……… của ............⁽⁶⁾............….⁽⁷⁾

Là tổ chức (cá nhân) được lựa chọn để thăm dò khoáng sản tại khu vực không đấu giá quyền khai thác khoáng sản theo Văn bản thông báo số …. của ............⁽⁸⁾............⁽⁹⁾

Thông báo kế hoạch khảo sát, lấy mẫu trên mặt đất để lập đề án thăm dò khoáng sản đối với khoáng sản ............(10)............tại khu vực ............(11)............với các nội dung như sau:

1. Phạm vi khảo sát, lấy mẫu: …(12)… ha/km², có tọa độ dự kiến khu vực khảo sát, lấy mẫu kèm theo.

2. Thời gian thực hiện: từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm ...

3. Phương pháp, biện pháp kỹ thuật:

3.1. Khảo sát tại thực địa: ..............(13)..............km lộ trình.

3.2. Thi công công trình: ........(14)..............

3.3. Công tác mẫu: ................(15)............................

............⁽²⁾............cam kết thực hiện đúng quy định của pháp luật về địa chất, khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan./.

............⁽²⁾............

(Ký tên, đóng dấu)

TỌA ĐỘ, DIỆN TÍCH KHU VỰC

ĐỀ NGHỊ KHẢO SÁT, LẤY MẪU TRÊN MẶT ĐẤT

(Kèm theo Văn bản thông báo kế hoạch khảo sát, lấy mẫu trên mặt đất số … ngày …… tháng …… năm của ……(tên tổ chức, cá nhân)………)