Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 02: Biên bản họp Hội đồng
thẩm định kết quả xác định chi phí phải hoàn trả

BIÊN BẢN HỌP HỘI ĐỒNG THẨM ĐỊNH

Kết quả xác định chi phí đánh giá tiềm năng khoáng sản,
chi phí thăm dò khoáng sản phải hoàn trả

đối với khoáng sản …⁽³⁾… tại khu vực …⁽⁴⁾…

Căn cứ …………………………

⁽⁵⁾ ………………………………………...;

Căn cứ …………………………

⁽⁵⁾ ………………………………………...;

- Căn cứ Quyết định số …… ngày ....../....../…… của ……. về việc thành lập Hội đồng thẩm định kết quả xác định chi phí đánh giá tiềm năng khoáng sản, chi phí thăm dò khoáng sản phải hoàn trả.

- Hôm nay, ngày …… tháng …… năm …… tại ……

1. Thành phần tham dự phiên họp

1.1. Hội đồng thẩm định

- Thành viên có mặt: …../...... Ủy viên;

- Thành viên vắng mặt: …../...... Ủy viên.

1.2. Đơn vị xác định chi phí hoàn trả:………………….…, đại diện gồm:

- Họ và tên:

- Chức vụ:

1.3. Tổ chức, cá nhân phải hoàn trả chi phí đánh giá tiềm năng khoáng sản, thăm dò khoáng sản:…………………., đại diện gồm:

- Họ và tên:

- Chức vụ:

1.4. Tổ chức, cá nhân đầu tư thăm dò khoáng sản (trường hợp hoàn trả giữa các tổ chức, cá nhân):…………………., đại diện gồm:

- Họ và tên:

- Chức vụ:

2. Nội dung phiên họp⁽⁶⁾:

3. Kết luận phiên họp:

3.1. Chủ tịch Hội đồng thẩm định công bố kết luận của Hội đồng thẩm định.

3.2. Ý kiến khác của các Ủy viên Hội đồng (nếu có):

3.3. Ý kiến của Đơn vị xác định chi phí hoàn trả (nếu có):

3.4. Ý kiến của tổ chức, cá nhân phải hoàn trả chi phí đánh giá tiềm năng khoáng sản, thăm dò khoáng sản (nếu có):

3.5. Ý kiến của tổ chức, cá nhân đầu tư thăm dò khoáng sản (nếu có):

3.6. Kết quả kiểm phiếu của Ủy viên Hội đồng thẩm định:

- Thông qua: ……/…… phiếu.

- Thông qua có sửa chữa: ……/…… phiếu.

- Không thông qua: ……/…… phiếu.

Biên bản này được lập và thông qua vào … giờ … phút... cùng ngày./.

Mẫu số 13. Biên bản họp Hội đồng thẩm định báo cáo

BIÊN BẢN HỌP THẨM ĐỊNH BÁO CÁO

Tên báo cáo:

Chủ nhiệm: theo Quyết định giao nhiệm vụ số:

Đơn vị chủ trì:

Thành phần tham dự:

- Số Ủy viên Hội đồng tham dự: …/… tổng số Ủy viên Hội đồng (kèm theo Quyết định số .... ngày .../.../.. của Thủ trưởng cơ quan chủ quản đầu tư, có danh sách kèm theo), khách mời tham gia Hội đồng.

- Các Ủy viên Hội đồng vắng mặt:

- Đại diện đơn vị thực hiện:

I. Nội dung:

1. Chủ nhiệm trình bày những nội dung cơ bản của báo cáo

2. Cơ quan thẩm định trình bày các văn bản thẩm định báo cáo (có các văn bản thẩm định kèm theo)

3. Những vấn đề cần trao đổi, thảo luận

4. Những nội dung thống nhất đánh giá

4.1 Về cơ sở tài liệu lập báo cáo và độ tin cậy của chúng:

4.2 Những kết quả chủ yếu

4.3 Đánh giá mức độ hoàn thành mục tiêu nhiệm vụ được cấp thẩm quyền phê duyệt.

4.4 Đánh giá nội dung Báo cáo kinh tế

II. Đánh giá chung:

- Hội đồng thông qua báo cáo: số phiếu thông qua /tổng số phiếu đánh giá.

- Hội đồng thông qua có sửa chữa.

- Hội đồng không thông qua báo cáo: số phiếu không thông qua/tổng số phiếu đánh giá.

III. Kiến nghị của Hội đồng

Ghi chú:

¹ Tên cơ quan thành lập Hội đồng thẩm định báo cáo.

² Địa danh.

Mẫu số 06. Biên bản họp Hội đồng thẩm định đề án

BIÊN BẢN HỌP HỘI ĐỒNG THẨM ĐỊNH ĐỀ ÁN

Tên đề án:

Đơn vị chủ trì:

Chủ nhiệm: theo Quyết định giao nhiệm vụ số:

Quyết định thành lập Hội đồng thẩm định số:

Thời gian họp: Từ ...... giờ ...... phút, ngày ...... tháng ...... năm ......

Địa điểm/hình thức họp:

Thành phần tham dự:

- Số Ủy viên Hội đồng tham dự: …/… tổng số Ủy viên Hội đồng (kèm theo Quyết định số .... ngày .../.../. của Thủ trưởng cơ quan thẩm định, có danh sách kèm theo), khách mời tham gia Hội đồng.

- Các Ủy viên Hội đồng vắng mặt:

- Đại diện đơn vị chủ trì:

I. Nội dung họp:

1. Thư ký Hội đồng công bố Quyết định thành lập Hội đồng thẩm định.

2. Chủ tịch Hội đồng điều hành phiên họp.

3. Đại diện đơn vị chủ nhiệm đề án trình bày những nội dung cơ bản của đề án.

4. Trình bày kết quả thẩm định: Cơ quan, đơn vị được giao thẩm định trình bày kết quả thẩm định đề án, gồm: kết quả thẩm định về nội dung kỹ thuật; kết quả thẩm định về dự toán kinh phí; ý kiến nhận xét, đánh giá của các cơ quan, đơn vị có liên quan (nếu có).

5. Ý kiến của các thành viên Hội đồng

Các thành viên Hội đồng phát biểu ý kiến đánh giá đề án theo Mẫu số 05 Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này.

6. Ý kiến giải trình, tiếp thu của đơn vị chủ trì

Đại diện đơn vị chủ trì/chủ nhiệm đề án giải trình, tiếp thu các ý kiến của Hội đồng và làm rõ các nội dung được Hội đồng yêu cầu.

7. Thư ký tổng hợp, thông báo kết quả Phiếu ghi ý kiến thẩm định của Thành viên Hội đồng.

Nội dung thẩm định:

(1). Cơ sở pháp lý

(2). Về sự cần thiết và tính cấp bách của đề án

(3). Cơ sở tài liệu để lập đề án

(4). Đối tượng, mục tiêu và nhiệm vụ của đề án

(5). Nội dung, phương pháp thực hiện

(6). Phạm vi thực hiện và khối lượng công việc:

(7). Đơn vị thực hiện, đơn vị sử dụng sản phẩm

(8). Dự toán kinh phí, nguồn vốn thực hiện

(9). Thời gian thực hiện đề án

(10). Ý kiến khác và kiến nghị (nếu có)

8. Chủ tịch Hội đồng kết luận

II. Đánh giá chung:

1. Thông qua: (số lượng) phiếu

Mẫu số 05. Biên bản giao nhận mẫu vật
địa chất, khoáng sản, mẫu vật bảo tàng

BIÊN BẢN

GIAO NHẬN MẪU VẬT ĐỊA CHẤT, KHOÁNG SẢN, MẪU VẬT BẢO TÀNG

Hôm nay, ngày………tháng……...năm…….Tại: địa chỉ của …..(¹)…...

Chúng tôi gồm:…………………………………………………………….

Bên nhận: …..(¹)…..

Do ông (bà): …………………………………………………làm đại diện.

Bên giao: …..(³)…..

Do ông (bà): …………………………………………………làm đại diện tiến hành giao nhận:

Báo cáo địa chất: … (⁴)…

Đơn vị thực hiện: … (³)…

Địa chỉ:  

Đã nộp mẫu vật vào cơ quan lưu trữ gồm:

- Số lượng: mẫu

- Chủng loại: loại mẫu (theo bảng thống kê chi tiết dưới đây):

Tài liệu kèm theo:

+ Phiếu mẫu vật địa chất: (ghi rõ số lượng phiếu).

+ Các tư liệu khác: ảnh chụp mẫu (số lượng); phiếu kết quả phân tích (số lượng).

Biên bản này được lập thành 4 bản, cơ quan lưu trữ giữ 01 bản, đơn vị nộp giữ 03 bản.

Ghi chú:

¹ Bảo tàng địa chất và khoáng sản hoặc đơn vị lưu giữ mẫu vật của địa phương.

² Địa danh.

³ Tên đơn vị nộp báo cáo.

⁴ Tên báo cáo viết đúng theo quyết định phê duyệt.

Mẫu số 04. Biên bản giao nhận thông tin, dữ liệu
địa chất, khoáng sản nộp lưu trữ

BIÊN BẢN

GIAO NHẬN THÔNG TIN, DỮ LIỆU
ĐỊA CHẤT, KHOÁNG SẢN NỘP LƯU TRỮ

Hôm nay, ngày………tháng……...năm…….Tại: địa chỉ của …..(¹)…...

Chúng tôi gồm:…………………………………………………………….

Bên nhận: …..(¹)…..

Do ông (bà): …………………………………………………làm đại diện.

Bên giao: …..(³)…..

Do ông (bà): …………………………………………………làm đại diện tiến hành giao nhận thông tin, dữ liệu của: ...(⁴)… do …(³)…..thành lập,…...(⁵) … chủ biên, được phê duyệt theo quyết định số ….. / ngày….. tháng .... năm 20.... của ……….(⁶)…….., đã được giao nộp đầy đủ vào …..⁽¹⁾…………….

Báo cáo có ký hiệu lưu trữ ….. (⁷) …..bao gồm các dữ liệu được thống kê chi tiết trong bảng danh mục đính kèm.

Biên bản là căn cứ nghiệp vụ để cơ quan lưu trữ cập nhật, sắp xếp và quản lý thông tin, dữ liệu được giao nộp.

Biên bản này được lập thành 04 bản, trong đó cơ quan lưu trữ giữ 02 bản, đơn vị nộp báo cáo giữ 02 bản.

BẢNG THỐNG KÊ DANH MỤC THÔNG TIN, DỮ LIỆU
ĐỊA CHẤT, KHOÁNG SẢN NỘP LƯU TRỮ ĐỊA CHẤT (⁸)

(Kèm theo Biên bản giao nhận thông tin, dữ liệu địa chất, khoáng sản vào cơ quan lưu trữ số …../CN- ngày tháng năm )

Mẫu số 09

BIÊN BẢN KIỂM TRA

DOANH NGHIỆP SẢN XUẤT, LẮP RÁP Ô TÔ

Thực hiện Quyết định số………/QĐ-……… ngày…… tháng ..... năm ……. của……… (tên cơ quan kiểm tra) về việc thành lập Đoàn kiểm tra điều kiện/hoạt động sản xuất, lắp ráp ô tô, hôm nay vào hồi ………giờ ngày…… tháng ..... năm ……. , Đoàn kiểm tra tiến hành kiểm tra điều kiện/hoạt động sản xuất, lắp ráp ô tô tại……………(tên doanh nghiệp)……………………. , kết quả như sau:

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Tên doanh nghiệp kiểm tra:……………………………………………………

- Địa chỉ trụ sở chính:…………………………………………………………….

- Địa điểm dự án sản xuất, lắp ráp ô tô:…………………………………………..

- Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp (hoặc giấy tờ có giá trị pháp lý tương đương)⁽¹⁾:………………………………………………………………………………...

- Giấy chứng nhận đăng ký đầu tư (hoặc giấy tờ có giá trị pháp lý tương đương)⁽¹⁾:………………………………………………………………………………...

2. Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất, lắp ráp ô tô đã được cấp: số…….ngày……tháng……năm (nếu có).

Chủng loại ô tô được phép sản xuất, lắp ráp bao gồm:

- ………………………………………………………………………………….;

- ………………………………………………………………………………….;

3. Đoàn kiểm tra được thành lập theo Quyết định số:…………………. gồm các ông (bà) có tên sau đây:……………………………

4. Đại diện doanh nghiệp được kiểm tra ………………………………gồm các ông (bà) có tên sau đây:……………………………

II. NỘI DUNG VÀ KẾT QUẢ KIỂM TRA

Kiểm tra việc đáp ứng/duy trì điều kiện sản xuất, lắp ráp ô tô theo quy định tại Nghị định số 116/2017/NĐ-CP và các văn bản sửa đổi, bổ sung (nếu có) ⁽²⁾.

Mẫu 03đ-1

BIÊN BẢN

Kiểm tra việc thực hiện các yêu cầu của Hội đồng thẩm định đối với Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất của Dự án ……………(3) thuộc ……..(4)

Căn cứ Luật Hóa chất số 69/2025/QH15;

Căn cứ Nghị định số ….. của Chính phủ quy định chi tiết và biện pháp để tổ chức, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Hóa chất về phát triển ngành công nghiệp hóa chất và an toàn, an ninh hóa chất;

Căn cứ thông tư số … ngày ... tháng … năm … của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định một số biện pháp thi hành Luật Hóa chất và Nghị định số số … ngày ... tháng … năm … của Chính phủ quy định chi tiết và biện pháp để tổ chức, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Hóa chất về phát triển ngành công nghiệp hóa chất và an toàn, an ninh hóa chất;

Căn cứ Quyết định số … ngày ... tháng … năm ... của … về việc thành lập Hội đồng thẩm định Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất của các cơ sở hoạt động về hóa chất;

(Các căn cứ pháp lý khác có liên quan)

Xét Báo cáo …………… của ………………(4) về kết quả thực hiện các yêu cầu của hội đồng thẩm định Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất;

Hội đồng thẩm định Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất đã tiến hành kiểm tra việc thực hiện các yêu cầu của Hội đồng thẩm định đối với Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất của Dự án ……………(3) thuộc ……..(4)

I. Thông tin chung

1.1. Thời gian kiểm tra: …………...

1.2. Địa điểm tiến hành kiểm tra: ………………….

1.3. Thành phần tham dự

a) Hội đồng thẩm định:

Số thành viên có mặt: …….. thành viên.

Số thành viên vắng mặt: …………. thành viên. Cụ thể:......

b) Đại diện chủ đầu tư: …………………..

Mẫu 03b-1

BIÊN BẢN

Họp thẩm định Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất

của Dự án ………………………………(3) thuộc ……..(4)

Căn cứ Nghị định số ….. của Chính phủ quy định chi tiết và biện pháp để tổ chức, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Hóa chất về phát triển ngành công nghiệp hóa chất và an toàn, an ninh hóa chất;

Căn cứ Thông tư số … ngày ... tháng … năm … của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định một số biện pháp thi hành Luật Hóa chất và Nghị định số số … ngày ... tháng … năm … của Chính phủ quy định chi tiết và biện pháp để tổ chức, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Hóa chất về phát triển ngành công nghiệp hóa chất và an toàn, an ninh hóa chất;

Căn cứ Quyết định số … ngày ... tháng … năm ... của … về việc thành lập Hội đồng thẩm định Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất của các cơ sở hoạt động về hóa chất;

(Các căn cứ pháp lý khác có liên quan)

Hội đồng thẩm định Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất đã tiến hành họp thẩm định Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất của …………………..(3) thuộc…….(4)

I. Thông tin chung

1.1. Thời gian: …………...

1.2. Địa điểm: ………………….

1.3. Thành phần tham dự

a) Hội đồng thẩm định:

Số thành viên có mặt: …….. thành viên.

Số thành viên vắng mặt: …………. thành viên. Cụ thể:......

b) Đại diện chủ đầu tư: …………………..

c) Đại diện đơn vị tư vấn (nếu có)

Mẫu số 05: Biên bản kiểm tra

BIÊN BẢN KIỂM TRA

Vào hồi .... giờ....ngày..../…/…, tại ……(2), Đoàn kiểm tra tiến hành làm việc đối với ………..(3) về việc kiểm tra việc chấp hành quy định của pháp luật …………………….

1. Đại diện Đoàn kiểm tra:

- Ông (bà): ……………………………………….. chức vụ ………………………………..;

- Ông (bà): ……………………………………….. chức vụ ………………………………..;

- …….

2. Đại diện ………………………………………(3):

- Ông (bà): ……………………………………….. chức vụ ………………………………..;

- Ông (bà): ……………………………………….. chức vụ ………………………………..;

- ……..

3. Nội dung làm việc: Kiểm tra việc chấp hành quy định của pháp luật ……………….

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

4. Kiến nghị của đơn vị được kiểm tra ……………………………………………………..

Biên bản kết thúc vào hồi....giờ ngày …/…/…

Biên bản đã được đọc lại cho những người có tên nêu trên nghe và ký xác nhận; biên bản được lập thành 02 bản có giá trị như nhau, Đoàn kiểm tra giữ 01 bản, đơn vị được kiểm tra giữ 01 bản./.

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan ban hành quyết định kiểm tra.

(2) Địa điểm nơi lập Biên bản làm việc.

(3) Tên đầy đủ của đối tượng kiểm tra.

...(2)..., ngày ... tháng ... năm ...

BIÊN BẢN XÁC MINH/LÀM VIỆC*

Căn cứ ...(3)...,

Vào hồi ... giờ ... phút, ngày ... tháng ... năm ..., tại ...(4)...

Đại diện ...(5)...:

- Ông (bà): ... Chức vụ: ...

Đại diện cơ quan, đơn vị phối hợp (nếu có):

- Ông (bà): ...

Chức vụ: ... Cơ quan/Đơn vị: ...

Người chứng kiến (nếu có):

- Ông (bà): ...

Địa chỉ/Đơn vị: ...

Số CC/CCCD/ /GPLX/hộ chiếu: ... cấp ngày ... tại ...

Tiến hành xác minh/làm việc với:

- Ông/(bà): ...

Nghề nghiệp/chức vụ: ... Cơ quan/Đơn vị: ...

Địa chỉ/ quốc tịch: ...

Số CC/CCCD/ GPLX/hộ chiếu: ... cấp ngày... tại: ...

Đại diện cho: ...

theo Giấy ủy quyền/Giấy giới thiệu (nếu có) số: ... ngày ... tháng ... năm...
của ...

Lý do xác minh/làm việc: ...(6)...

Nội dung xác minh/làm việc và ý kiến của các bên có liên quan:

...(7)...

Buổi xác minh/làm việc kết thúc vào hồi ... giờ ... ngày ... tháng ... năm ...

Biên bản này được lập thành ... bản có nội dung và giá trị như nhau; đã đọc lại cho những người có tên nêu trên cùng nghe, công nhận là đúng và ký tên dưới đây; 01 bản giao cho cá nhân/đại diện tổ chức xác minh/làm việc, 01 bản lưu hồ sơ vụ việc và ... bản giao cho ...; ./.

CÁ NHÂN/ĐẠI
DIỆN TỔ CHỨC
LÀM VIỆC

(Ký, ghi rõ họ, tên)

CÁ NHÂN/ĐẠI
DIỆN TỔ CHỨC
XÁC MINH

(Ký, ghi rõ họ, tên)

NGƯỜI
CHỨNG KIẾN
(Ký, ghi họ, tên)

ĐẠI DIỆN
CƠ QUAN
PHỐI HỢP

(Ký, ghi rõ họ, tên)

ĐẠI DIỆN
CƠ QUAN QUẢN
LÝ THỊ TRƯỜNG

(Ký, ghi rõ họ, tên)

* Mẫu này được sử dụng để lập biên bản xác minh hoặc biên bản làm việc với các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan trong quá trình thực hiện các biện pháp nghiệp vụ theo quy định tại Pháp lệnh Quản lý thị trường và Thông tư của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định về nội dung, trình tự, thủ tục hoạt động kiểm tra, xử lý vi phạm hành chính và thực hiện các biện pháp nghiệp vụ của lực lượng Quản lý thị trường.

(1) Ghi tên cơ quan của người có thẩm quyền ra quyết định phân công công chức thực hiện các biện pháp nghiệp vụ theo quy định của Chính phủ về công tác văn thư.

(2) Ghi địa danh theo quy định của Chính phủ về công tác văn thư.

(3) Ghi đầy đủ tên loại văn bản; số, ký hiệu văn bản; ngày tháng năm ban hành văn bản; tên cơ quan hoặc người ký và tên của văn bản giao thực hiện nhiệm vụ xác minh hoặc làm việc hoặc văn bản quy định nội dung, cơ sở để tiến hành xác minh hoặc làm việc với cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan.

(4) Ghi địa điểm nơi tiến hành xác minh

BIÊN BẢN XÁC MINH/LÀM VIỆC*

Căn cứ …………………………………(3)……………………………………,

Vào hồi .... giờ .... phút, ngày .... tháng .... năm ......, tại ………(4)…………….

Đại diện ……………………………..…(5)……………………………………:

- Ông (bà): …………………………….           Chức vụ: ……………………...

Đại diện cơ quan, đơn vị phối hợp (nếu có):

- Ông (bà): …………………………

Chức vụ: …………………………..                 Cơ quan/Đơn vị: ……………. 

Người chứng kiến (nếu có):

- Ông (bà): …………………………..

Địa chỉ/Đơn vị: ………………...……

Số CCCD/CMND/GPLX/hộ chiếu: ……………. cấp ngày …….. tại …………

Tiến hành xác minh/làm việc với:

- Ông/(bà): ..........................................

           Nghề nghiệp/chức vụ: .....................                Cơ quan/Đơn vị: .........................

           Địa chỉ/ quốc tịch: ...............................................................................................

Số CCCD/CMND/GPLX/hộ chiếu: ..................... cấp ngày........... tại: ..............

           Đại diện cho: .......................................................................................................

           theo Giấy ủy quyền/Giấy giới thiệu (nếu có) số: ..... ngày .... tháng ..... năm......

của ...............................................................................................................................

           Lý do xác minh/làm việc: ......................(6).....................................................

           Nội dung xác minh/làm việc và ý kiến của các bên có liên quan:

...........................................................................(7).....................................................

           Buổi xác minh/làm việc kết thúc vào hồi ...... giờ ...... ngày ...... tháng ..... năm ........

           Biên bản này được lập thành .... bản: 01 bản giao cho cá nhân/đại diện tổ chức xác minh/làm việc, 01 bản lưu hồ sơ vụ việc và .... bản giao cho ....; đã đọc lại cho những người có tên nêu trên cùng nghe, công nhận là đúng và ký tên dưới đây./.

BIÊN BẢN

Kiểm tra việc chấp hành pháp luật trong sản xuất, kinh doanh hàng hóa, dịch vụ*

Căn cứ Pháp lệnh Quản lý thị trường năm 2016;

Căn cứ Thông tư số 27/2020/TT-BCT ngày 30 tháng 9 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định về nội dung, trình tự, thủ tục hoạt động kiểm tra, xử lý vi phạm hành chính và thực hiện các biện pháp nghiệp vụ của lực lượng Quản lý thị trường đã được sửa đổi, bổ sung một số điều theo quy định tại Thông tư số .../…/TT-BCT ngày ... tháng .... năm ..... của Bộ trưởng Bộ Công Thương;

Thi hành Quyết định kiểm tra việc chấp hành pháp luật trong sản xuất, kinh doanh hàng hóa, dịch vụ  số:....... /QĐ-KT ngày ..... tháng .... năm ..... của ....... (đã được sửa đổi, bổ sung theo Quyết định số ...../QĐ-SĐBSKT ngày ..... tháng ..... năm .... của ..... (nếu có)),

Vào hồi ..... giờ ..... phút ngày ...... tháng ..... năm ..... tại .................(3)..............,

Đoàn kiểm tra của: ..........................................(4)................................................

Do ông (bà): ................................... Thẻ KTTT số: …. làm Trưởng Đoàn kiểm tra

Đại diện cơ quan, đơn vị phối hợp (nếu có):

- Ông (bà): ...............................            Chức vụ: .................................................

Cơ quan/đơn vị: ...................................................................................................

- Ông (bà): ...............................            Chức vụ: ................................................

Cơ quan/đơn vị: ..................................................................................................

Đại diện Ủy ban nhân dân cấp xã/cơ quan công an cấp xã (nếu có):

- Ông (bà): ..............................             Chức vụ: ................................................

Người chứng kiến (nếu có):

- Ông (bà): ............................. 

Địa chỉ/đơn vị: .....................................................................................................

Số CCCD/CMND/GPLX/hộ chiếu: ....... cấp ngày ........ tại:……......................

Cá nhân/đại diện tổ chức bị thiệt hại (nếu có):

- Ông (bà): ............................

Địa chỉ/đơn vị: .....................................................................................................

Số CCCD/CMND/GPLX/hộ chiếu: ....... cấp ngày ........ tại:…….......................

Tiến hành lập Biên bản kiểm tra việc chấp hành pháp luật trong sản xuất, kinh doanh hàng hóa, dịch vụ đối với: ...............................(5)................................................

Địa chỉ: .........................................................(6)...............................................

Số GCNĐK...../MSDN/GPTL: ........................ cấp ngày ..