Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 06: Báo cáo kết quả kiểm tra

BÁO CÁO

Kết quả kiểm tra.....

Thực hiện Quyết định số.... ngày …/…/… của............... về ………… từ ngày ../../… đến ngày …/…/…. Đoàn kiểm tra đã tiến hành kiểm tra tại......

Quá trình kiểm tra, Đoàn kiểm tra đã làm việc với …….. và tiến hành kiểm tra các nội dung theo kế hoạch tiến hành kiểm tra.

Sau đây là kết quả kiểm tra:

1. Khái quát chung về đối tượng kiểm tra;

2. Kết quả kiểm tra;

3. Các biện pháp xử lý theo thẩm quyền đã áp dụng (nếu có);

4. Kiến nghị của đối tượng kiểm tra (nếu có);

5. Kiến nghị của Đoàn kiểm tra (nếu có).

Trên đây là Báo cáo kết quả kiểm tra của Đoàn kiểm tra./.

Ghi chú:

(1) Cơ quan ban hành quyết định kiểm tra

(2) Thủ trưởng cơ quan ban hành quyết định kiểm tra.

Mẫu số 06a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Địa danh, ngày ... tháng ... năm ...

BÁO CÁO THU HỒI SẢN PHẨM KHÔNG BẢO ĐẢM AN TOÀN
VÀ ĐỀ XUẤT PHƯƠNG THỨC XỬ LÝ SẢN PHẨM SAU THU HỒI

Kính gửi:... (Tên cơ quan/đơn vị nhận báo cáo)

Tổ chức, cá nhân... báo cáo về việc thu hồi sản phẩm như sau:

1. Thông tin về sản phẩm thu hồi:

- Tên sản phẩm: ...
- Quy cách bao gói: (Khối lượng hoặc thể tích thực)...
- Số lô:...
- Ngày sản xuất và/hoặc hạn dùng:...
- Lý do thu hồi:...

2. Thông tin về số lượng sản phẩm không bảo đảm an toàn:

- Số lượng sản phẩm đã sản xuất (hoặc nhập khẩu):...
- Số lượng đã tiêu thụ:...
- Số lượng sản phẩm đã thu hồi:...
- Số lượng sản phẩm chưa thu hồi được :...

3. Danh sách tên, địa chỉ các địa điểm tập kết sản phẩm bị thu hồi: ...

4. Đề xuất phương thức xử lý sau thu hồi:...

Nơi nhận:

- Cơ quan/tổ chức cần báo cáo;
- Lưu:...

ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN

(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

...(2)..., ngày ... tháng ... năm ...

BÁO CÁO*

Về việc ...(4)...

Kính gửi: ...(5)...

Căn cứ Thông tư của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định về nội dung, trình tự, thủ tục hoạt động kiểm tra, xử lý vi phạm hành chính và thực hiện các biện pháp nghiệp vụ của lực lượng Quản lý thị trường ...;

Căn cứ ...(6)...;

Tôi là: ...

Chức vụ: ... Đơn vị:...

1. Báo cáo về việc ...(4)... như sau:

...(7)...

2. Đề xuất, kiến nghị (nếu có):

...(8)...

Kính đề nghị ...(5)... xem xét, quyết định./.

Nơi nhận:

-Nhur trén;
- Luru: Ho so vu viec.

NGƯỜI BÁO CÁO

(Ký và ghi rõ họ tên)

* Mẫu này được sử dụng để công chức Quản lý thị trường thực thi công vụ thực hiện báo cáo cơ quan, người có thẩm quyền: báo cáo việc thu thập, tiếp nhận thông tin về vi phạm pháp luật hoặc dấu hiệu vi phạm pháp luật; báo cáo, đề xuất xử lý vấn đề phát sinh khi thực hiện kiểm tra tại nơi kiểm tra; báo cáo, đề xuất xử lý kết quả kiểm tra; báo cáo kết quả thực hiện các biện pháp nghiệp vụ theo quy định tại Pháp lệnh Quản lý thị trường và Thông tư của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định về nội dung, trình tự, thủ tục hoạt động kiểm tra, xử lý vi phạm hành chính và thực hiện các biện pháp nghiệp vụ của lực lượng Quản lý thị trường.

(1) Ghi tên cơ quan, đơn vị của công chức báo cáo theo quy định của Chính phủ về công tác văn thư.
(2) Ghi địa danh theo quy định của Chính phủ về công tác văn thư.
(3) Ghi số hiệu công chức Quản lý thị trường thực hiện báo cáo.
(4) Ghi trích yếu nội dung báo cáo phù hợp với nội dung báo cáo.
(5) Ghi cơ quan hoặc chức vụ của người có thẩm quyền trực tiếp tiếp nhận và giải quyết nội dung, đề xuất trong báo cáo.
(6) Ghi đầy đủ tên loại văn bản; số, ký hiệu văn bản; ngày tháng năm ban hành, tên cơ quan ban hành hoặc người ký văn bản và tên của văn bản quy định hoặc liên quan trực tiếp đến nội dung báo cáo, đề xuất.
(7) Ghi đầy đủ, chính xác nội dung báo cáo.
(8) Ghi những đề xuất, kiến nghị biện pháp giải quyết hoặc xử lý để người có thẩm quyền xem xét, quyết định. Trường hợp đề xuất kiểm tra, đề xuất khám thì nội dung đề xuất phải có các nội dung chủ yếu theo quy định.

2. Mẫu số 09. Đề xuất kiểm tra đột xuất việc chấp hành pháp luật trong sản xuất, kinh doanh hàng hóa, dịch vụ /Khám...theo thủ tục hành chính

...(1)...
...

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: .../ĐX-...(3)...

..., ngày ... tháng ... năm ...

BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHO XĂNG DẦU ĐI THUÊ

Kỳ báo cáo: Quý...năm...

(Từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm ...)

Kính gửi: - Bộ Công Thương,

- Sở Công Thương tỉnh/thành phố.

Tên doanh nghiệp: ...

Địa chỉ trụ sở chính: ...

Mã số doanh nghiệp: ...

Số điện thoại: ... Số fax: ...

Giấy xác nhận đủ điều kiện làm thương nhân đầu mối/ Giấy xác nhận đủ điều kiện làm thương nhân phân phối xăng dầu số ... được Bộ trưởng Bộ Công Thương cấp ngày ... tháng ... năm ...

Căn cứ Nghị định số 80/2023/NĐ-CP ngày 17 tháng 11 năm 2023 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 95/2021/NĐ-CP ngày 01 tháng 11 năm 2021 và Nghị định số 83/2014/NĐ-CP ngày 03 tháng 9 năm 2014 về kinh doanh xăng dầu, doanh nghiệp xin báo cáo tình hình sử dụng kho xăng dầu đi thuê như sau:

1. Hợp đồng thuê kho Số ... Ngày... tháng...năm...
2. Tình hình sử dụng kho xăng dầu đi thuê kỳ báo cáo

Doanh nghiệp xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung báo cáo./.

Người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu)

¹⁴ Mẫu này được bổ sung theo quy định tại Phụ lục Thông tư 18/2025/TT-BCT ngày 13/3/2025 của Bộ trưởng Bộ Công Thương sửa đổi, bổ sung, bãi bỏ một số quy định tại các Thông tư quy định về kinh doanh xăng dầu có hiệu lực từ ngày 02 tháng 5 năm 2025

..., ngày ... tháng ... năm ...

BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VÀ CHO THUÊ KHO XĂNG DẦU

Kỳ báo cáo: Quý...năm...

(Từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm ...)

Kính gửi: Bộ Công Thương

Tên doanh nghiệp: ...

Địa chỉ trụ sở chính: ...

Số điện thoại:... Số fax:...

Căn cứ Nghị định số 80/2023/NĐ-CP ngày 17 tháng 11 năm 2023 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 95/2021/NĐ-CP ngày 01 tháng 11 năm 2021 và Nghị định số 83/2014/NĐ-CP ngày 03 tháng 9 năm 2014 về kinh doanh xăng dầu, doanh nghiệp xin báo cáo tình hình sử dụng và cho thuê kho xăng dầu như sau:

1. Tình hình sử dụng kho xăng dầu sở hữu kỳ báo cáo

2. Tình hình cho thuê kho xăng dầu kỳ báo cáo

Doanh nghiệp xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung báo cáo./.

Người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp

(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu)

¹³ Mẫu này được bổ sung theo quy định tại Phụ lục Thông tư 18/2025/TT-BCT ngày 13/3/2025 của Bộ trưởng Bộ Công Thương sửa đổi, bổ sung, bãi bỏ một số quy định tại các Thông tư quy định về kinh doanh xăng dầu có hiệu lực từ ngày 02 tháng 5 năm 2025

Mẫu số 12¹⁴

TÊN DOANH NGHIỆP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số:

Mẫu số 7

TÊN THƯƠNG NHÂN

---

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---

Số: ...

..., ngày ... tháng ... năm ...

BÁO CÁO

THỰC HIỆN KẾ HOẠCH SẢN XUẤT XĂNG DẦU, NHẬP KHẨU NGUYÊN LIỆU ĐỀ SẢN XUẤT XĂNG DẦU, TIÊU THỤ SẢN PHẨM XĂNG DẦU

Kính gửi: Bộ Công Thương

Tên thương nhân: ...

Địa chỉ trụ sở chính: ...

Mã số doanh nghiệp: ...

Số điện thoại:... Số fax:...

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số ... do ... cấp lần đầu ngày ... tháng ... năm ..., đăng ký thay đổi lần thứ ...ngày ... tháng ... năm ...

Căn cứ Thông tư số .../2014/TT-BCT ngày ... tháng ... năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương, thương nhân báo cáo kết quả thực hiện kế hoạch sản xuất/pha chế xăng dầu, nhập khẩu nguyên liệu để sản xuất xăng dầu, tiêu thụ sản phẩm xăng dầu trong tháng ... năm ... như sau:

Ghi chú: Thương nhân báo cáo các mục nguyên liệu, sản xuất, pha chế và tiêu thụ sản phẩm phải chi tiết theo từng chủng loại.

Doanh nghiệp cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung báo cáo trên đây./.

Người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp

(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu)

Ghi chú:

- Trường hợp xuất khẩu xăng dầu, đề nghị ghi rõ số lượng, chủng loại đối với từng thị trường xuất khẩu.
- Trường hợp nhận gia công, đề nghị ghi chú rõ số lượng sản phẩm gia công. Trường hợp bên đặt gia công chỉ định bán tại chỗ, đề nghị ghi rõ số lượng bán tại chỗ, hình

Mẫu số 5

TÊN THƯƠNG NHÂN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ...

..., ngày ... tháng ... năm ...

BÁO CÁO TÌNH HÌNH NHẬP KHẨU, MUA TỪ NGUỒN SẢN XUẤT TRONG NƯỚC, PHA CHẾ, XUẤT KHẨU, TẠM NHẬP TÁI XUẤT, CHUYỂN KHẨU XĂNG DẦU

Kính gửi: Bộ Công Thương

Công ty (Thương nhân nghiệp kinh doanh xuất khẩu, nhập khẩu xăng dầu) báo cáo tình hình thực hiện nhập khẩu/ xuất khẩu/ mua xăng dầu từ nguồn sản xuất trong nước/ tạm nhập tái xuất, chuyển khẩu xăng dầu trong tháng ... năm ... như sau:

NHẬP KHẨU ĐỂ TIÊU THỤ NỘI ĐỊA

Đơn vị : m³ /tấn, nghìn USD

Ghi chú: Lượng xăng dầu nhập khẩu để tiêu thụ nội địa nêu trên không bao gồm lượng xăng dầu đã tạm nhập nhưng không tái xuất, chuyển vào nội địa, Lượng xăng dầu nhập khẩu bao gồm cả các loại nguyên liệu nhập khẩu để pha chế xăng dầu

MUA TỪ NGUỒN SẢN XUẤT TRONG NƯỚC

Pha chế xăng dầu

Mẫu số 3

TÊN DOANH NGHIỆP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ...

..., ngày ... tháng ... năm ...

BÁO CÁO

Thực hiện lộ trình đầu tư kho, phương tiện vận tải, cửa hàng bán lẻ xăng dầu của thương nhân đầu mối kinh doanh xăng dầu⁶

Kính gửi: Bộ Công Thương

Tên doanh nghiệp: ...

Địa chỉ trụ sở chính: ...

Mã số doanh nghiệp: ...

Số điện thoại:... Số fax:...

Giấy xác nhận đủ điều kiện làm thương nhân đầu mối kinh doanh xăng dầu⁷ số ... được Bộ trưởng Bộ Công Thương cấp ngày ... tháng ... năm ...

Căn cứ Thông tư số .../2014/TT-BCT ngày ... tháng ... năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định chi tiết một số điều của Nghị định số 83/2014/NĐ-CP ngày 03 tháng 9 năm 2014 của Chính phủ về kinh doanh xăng dầu, doanh nghiệp xin báo cáo kết quả thực hiện lộ trình đầu tư kho, phương tiện vận tải, cửa hàng bán lẻ xăng dầu quy định tại Điều 7 Nghị định số 83/2014/NĐ-CP, trong thời gian ... năm, kể từ ngày được cấp Giấy xác nhận đủ điều kiện làm thương nhân đầu mối kinh doanh xăng dầu⁸ như sau:

1. Lộ trình đầu tư kho xăng dầu

⁶ Cụm từ “thương nhân kinh doanh xuất khẩu, nhập khẩu xăng dầu” được thay thế bởi cụm từ “thương nhân đầu mối kinh doanh xăng dầu” theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 2 Thông tư số 17/2021/TT-BCT sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 38/2014/TT-BCT ngày 24 tháng 10 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định chi tiết một số điều của Nghị định số 83/2014/NĐ-CP ngày 03 tháng 9 năm 2014 của Chính phủ về kinh doanh xăng dầu, có hiệu lực kể từ ngày 02 tháng 01 năm 2022.

⁷ Cụm từ “Giấy phép kinh doanh xuất khẩu, nhập khẩu xăng dầu” được thay thế bởi cụm từ “Giấy xác nhận đủ điều kiện làm thương nhân đầu mối kinh doanh xăng dầu” theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 2 Thông tư số 17/2021/TT-BCT sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 38/2014/TT-BCT ngày 24 tháng 10 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định chi tiết một số điều của Nghị định số 83/2014/NĐ-CP ngày 03 tháng 9 năm 2014 của Chính phủ về kinh doanh xăng dầu, có hiệu lực kể từ ngày 02 tháng 01 năm 2022.

⁸ Cụm từ “Giấy phép kinh doanh xuất khẩu, nhập khẩu xăng dầu” được thay thế bởi cụm từ “Giấy xác nhận đủ điều kiện làm thương nhân đầu mối kinh doanh xăng dầu” theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 2 Thông tư số 17/2021/TT-BCT sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 38/2014/TT-BCT ngày 24 tháng 10 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định chi tiết một số điều của Nghị định số 83/2014/NĐ-CP ngày 03 tháng 9 năm 2014 của Chính phủ về kinh doanh xăng dầu, có hiệu lực kể từ ngày 02 tháng 01 năm 2022.

2. Lộ trình đầu tư phương tiện vận tải xăng dầu

Mẫu số 2

TÊN DOANH NGHIỆP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số:

..., ngày ... tháng ... năm ...

BÁO CÁO NHẬP - XUẤT - TỒN KHO XĂNG DẦU

Kỳ báo cáo: ngày/tháng/quý/năm

(Từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm ...)

Kính gửi: Bộ Công Thương

Căn cứ Thông tư số .../2014/TT-BCT ngày ... tháng ... năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương, doanh nghiệp báo cáo kết quả nhập - xuất - tồn kho xăng dầu theo kỳ báo cáo như sau:

ĐVT: m³, tấn (mazut)

Người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp

(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu)

Ghi chú:

- Làm trên chương trình Excel.
- Mục nhập khác: nếu có, ghi rõ nguồn nhập từ đâu.
- Mục xuất khác: nếu có, ghi rõ xuất đi đâu.

TÊN DOANH NGHIỆP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số:

..., ngày ... tháng ... năm ...

BÁO CÁO TỒN KHO XĂNG DẦU THEO BA MIỀN

Kỳ báo cáo: ngày/tháng/quý/năm

(Từ ngày ..

Mẫu số 05. Báo cáo đột xuất của Sở Công Thương

BÁO CÁO

Về tình hình .....................⁽³⁾.........................

Kính gửi: ……………………⁽⁴⁾…………………….

Thực hiện quy định tại Thông tư số …/2024/TT-BCT ngày ... tháng … năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định về quản lý, sử dụng vật liệu nổ công nghiệp, tiền chất thuốc nổ thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Công Thương, ………...⁽¹⁾………… báo cáo tình hình …….…⁽³⁾…….... như sau:

1. Nội dung sự việc (trình bày diễn biến, hậu quả sự việc):

2. Nguyên nhân khách quan, chủ quan:

3. Các biện pháp khắc phục:

Chú thích:

⁽¹⁾ Tên Sở Công Thương (Ví dụ: Sở Công Thương tỉnh Quảng Ninh).

⁽²⁾ Tên tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (Ví dụ: Quảng Ninh).

⁽³⁾ Tình huống đột xuất (Ví dụ: Thất thoát vật liệu nổ công nghiệp).

⁽⁴⁾ Cơ quan tiếp nhận báo cáo (Ví dụ: UBND tỉnh Quảng Ninh).

⁽⁵⁾ Ghi quyền hạn, chức vụ của người ký.

⁽⁶⁾ Tên các cơ quan, tổ chức có liên quan.

⁽⁷⁾ Tên viết tắt của bộ phận báo cáo.

Mẫu số 04. Báo cáo đột xuất của tổ chức, doanh nghiệp quản lý, sử dụng vật liệu nổ công nghiệp, tiền chất thuốc nổ

BÁO CÁO

Về tình hình .....................⁽³⁾.........................

Kính gửi: ……………………⁽⁴⁾…………………….

Thực hiện quy định tại Thông tư số …/2024/TT-BCT ngày ... tháng … năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định về quản lý, sử dụng vật liệu nổ công nghiệp, tiền chất thuốc nổ thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Công Thương, ………...⁽¹⁾………… báo cáo tình hình …….…⁽³⁾…….... như sau:

1. Nội dung sự việc (trình bày diễn biến, hậu quả sự việc):

2. Nguyên nhân khách quan, chủ quan:

3. Các biện pháp khắc phục:

Chú thích:

⁽¹⁾ Tên tổ chức, doanh nghiệp quản lý, sử dụng vật liệu nổ công nghiệp, tiền chất thuốc nổ.

⁽²⁾ Tên tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (Ví dụ: Quảng Ninh).

⁽³⁾ Tình huống đột xuất (Ví dụ: Thất thoát vật liệu nổ công nghiệp).

⁽⁴⁾ Cơ quan tiếp nhận báo cáo (Ví dụ: Sở Công Thương tỉnh Quảng Ninh).

⁽⁵⁾ Ghi quyền hạn, chức vụ của người ký.

⁽⁶⁾ Tên các cơ quan, tổ chức có liên quan.

⁽⁷⁾ Tên viết tắt của bộ phận báo cáo.