Mẫu 1
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP, ĐIỀU CHỈNH, CẤP LẠI GIẤY PHÉP SẢN XUẤT HÓA CHẤT BẢNG1, HÓA CHẤT DOC, DOC-PSF
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương)
TÊN DOANH NGHIỆP
------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- |
|
Số: ……../........... |
......, ngày... tháng.... năm...... |
Kính gửi: Bộ Công Thương (Cục Hóa chất)
Tên doanh nghiệp:........
Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:........
Nơi đặt trụ sở chính:........
Điện thoại:........ Fax:........ Email:........
Đề nghị Bộ Công Thương cấp Giấy phép, (Điều chỉnh Giấy phép, cấp lại Giấy phép) sản xuất hóa chất Bảng 1, 2, 31 hoặc hóa chất DOC, DOC-PSF theo các nội dung sau:
1. Mục đích sản xuất:........
2. Địa điểm đặt Cơ sở sản xuất:........Điện thoại:..........Fax:...........
3. Sản phẩm chính. Yêu cầu liệt kê từng sản phẩm theo các nội dung dưới đây:
- Tên gọi theo IUPAC:........
- Tên thương mại hay tên gọi thông thường:........
- Số CAS:........
- Công thức hóa học:........
- Hàm lượng hoặc nồng độ:........
- Công suất:........
4. Sản phẩm phụ (nếu có). Yêu cầu liệt kê từng sản phẩm phụ theo các nội dung dưới đây:
- Tên gọi theo IUPAC:........
- Tên thương mại hay tên gọi thông thường:........
- Số CAS:........
- Công thức hóa học:........
- Hàm lượng hoặc nồng độ:........
- Công suất:........
5. Loại cơ sở:........
6. Phương thức sản xuất (liên tục, gián đoạn):........
7. Mô tả thiết bị sản xuất:........
8. Mô tả công nghệ áp dụng:........
9. Các giải pháp xử lý bảo vệ môi trường, vệ sinh lao động và an toàn hóa chất:........
Lý do đề nghị cấp phép:........2
Doanh nghiệp chúng tôi xin cam kết:
- Thực hiện sản xuất hóa chất Bảng 1, 2, 31 hoặc hóa chất DOC, DOC- PSF: theo đúng mục đích và nội dung nêu trong văn bản đề nghị này;
- Tuân thủ các quy định về sản xuất hóa chất Bảng 1, 2, 31 hoặc hóa chất DOC, DOC-PSF theo quy định tại Nghị định số 38/2014/NĐ-CP ngày 06 tháng 5 năm 2014 của Chính phủ về quản lý hóa chất thuộc diện kiểm soát của Công ước Cấm phát triển, sản xuất, tàng trữ, sử dụng và phá hủy vũ khí hóa học; Thông tư số 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định cụ thể và hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 38/2014/NĐ-CP và các văn bản pháp luật có liên quan.
Liệt kê hồ sơ gửi kèm:........
Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu:... |
Người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp
(Ký tên, đóng dấu) |
Ghi chú:
1 Ghi rõ loại hóa chất đề nghị cấp phép, cấp lại hoặc điều chỉnh Giấy phép.
2 Chỉ áp dụng đối với trường hợp cấp lại hoặc điều chỉnh Giấy phép. Trường hợp cấp lại không phải điền các nội dung từ điểm 1 đến đ
