|
| Ngày …….. tháng....năm….
NGƯỜI LẬP (Ký, ghi rõ họ và tên) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KHẮC PHỤC THIỆT HẠI VỀ TÀI SẢN
DO ĐỘNG VẬT RỪNG GÂY RA
Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (phường, đặc khu) .........................
I. THÔNG TIN NGƯỜI KÊ KHAI
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
2. Ngày/tháng/năm sinh:……./……../…… Giới tính:……… Dân tộc:………….
3. CCCD/hộ chiếu số:……………… Cấp ngày ........./……../……...
4. Nơi cấp:
5. Địa chỉ thường trú:
6. Số điện thoại liên hệ:
II. THÔNG TIN VỀ TÀI SẢN BỊ THIỆT HẠI DO ĐỘNG VẬT RỪNG GÂY RA
1. Thời gian xảy ra thiệt hại:......... giờ......... ngày .......... tháng .......... năm ..........
2. Địa điểm xảy ra thiệt hại:
3. Loài động vật rừng gây thiệt hại (nếu xác định được):
4. Loại tài sản bị thiệt hại:
a) Thiệt hại đối với cây trồng
- Cây lúa
+ Địa điểm gieo trồng: ………………
+ Diện tích gieo trồng: ………………
+ Thời gian gieo trồng (ngày … tháng … năm): ………………
+ Diện tích thiệt hại:……………….
- Cây mạ
+ Địa điểm gieo trồng: ………………
+ Diện tích gieo trồng: ………………
+ Thời gian gieo trồng (ngày … tháng … năm): ………………
+ Diện tích thiệt hại:……………….
- Diện tích cây hằng năm khác: … (liệt kê cụ thể tên cây trồng. Ví dụ: ngô, khoai lang, sắn, mía, lạc…)
+ Địa điểm gieo trồng: ………………
+ Diện tích gieo trồng: ………………
+ Thời gian gieo trồng (ngày … tháng … năm): ………………
+ Diện tích thiệt hại:……………….
- Diện tích cây trồng lâu năm: …. (liệt kê cụ thể tên cây trồng)
+ Địa điểm gieo trồng: ………………
+ Diện tích gieo trồng: ………………
+ Thời gian gieo trồng (ngày … tháng … năm): ………………
+ Diện tích thiệt hại:……………….
- Diện tích trồng cây lâu năm:
+ Vườn cây ở thời kỳ kiến thiết cơ bản: Thiệt hại trên 70% diện tích………ha; thiệt hại từ 30% đến 70% diện tích:……….ha.
+ Vườn cây ở thời kỳ kinh doanh thiệt hại đến năng suất thu hoạch nhưng cây không chết: Thiệt hại trên 70% diện tích…………ha; thiệt hại từ 30% đến 70% diện tích:……….ha.
+ Vườn cây ở thời kỳ kinh doanh thiệt hại làm cây chết hoặc được đánh giá
là cây không còn khả năng phục hồi trở lại trạng thái bình thường; vườn cây
đầu dòng ở giai đoạn được khai thác vật liệu nhân giống: Thiệt hại trên 70% diện tích…………ha; thiệt hại từ 30% đến 70% diện tích:…… ….ha.
+ Cây giống trong giai đoạn vườn ươm được nhân giống từ nguồn vật liệu
khai thác từ cây đầu dòng, vườn cây đầu dòng: Thiệt hại trên 70% diện tích…………ha; thiệt hại từ 30% đến 70% diện tích:……….ha.
b) Thiệt hại đối với cây lâm nghiệp
- Cây rừng, cây lâm sản ngoài gỗ trồng trên đất lâm nghiệp bị thiệt hại:
+ Đối với c
