Mẫu 1C
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BẢN KHAI THÂN NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ
(Đối với đối tượng đã từ trần)
1. Phần khai về thân nhân của đối tượng
Họ và tên: .............................................................. Bí danh: ............................ Nam/nữ.
Ngày, tháng, năm sinh: ............................
Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ..............................................................
Quê quán: ...............................................................................................................
Nơi thường trú: .......................................................................................................
Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay: .........................................................................
Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: .................................................................
2. Phần khai về đối tượng
Họ và tên: .............................................................. Bí danh: .......................... Nam/nữ.
Ngày, tháng, năm sinh: ..........................
Quê quán: ......................................................................................................................
Từ trần: Ngày ....... tháng ....... năm ....... tại: ..................................................................
Vào Đảng: .......................................... Chính thức: ........................................................
Nhập ngũ: Ngày ... tháng ... năm ... , đơn vị (c, d, e.f ...) ................................................
Nơi nhập ngũ: Xã .......................................... [30] .................... tỉnh ........................................
Tái ngũ: Ngày ... tháng ... năm ......, đơn vị (c, d, e.f...) ..........................................................
Phục viên, xuất ngũ: Ngày ..... tháng ..... năm .......................................................................
Nơi phục viên, xuất ngũ: Xã .................... [31] .................... tỉnh ........................................
Cấp bậc, chức vụ, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ (c,d,e.f...): ........................................
........................................................................................................................................
Tổng thời gian công tác trong quân đội: ................ năm ................ tháng.
Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ: ..............................................................
.................................................................................................................................
Đã được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì):
Các giấy tờ còn lưu giữ: ....................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
