ĐƠN TRÌNH BÁO MẤT THẺ ABTC CỨNG
NOTIFICATION ON LOSING PHYSICAL ABTC
(Dành cho công dân Việt Nam/For Vietnamese citizen)
Kính gửi: ………………..(1)………………
1. Họ, chữ đệm và tên (viết chữ in hoa) …………………………………… 2. Nam, nữ
Full name (in capital letter) Sex: Male/Female
3. Sinh ngày ……… tháng ………. năm ……….. tại ……………………………………….
Date of birth (day/month/year) at
4. Địa chỉ cư trú: Số nhà (xóm, thôn) …………………..…….. đường phố ……………….
Permanent/temporaly residence address: house number (hamlet/village) road/street
phường (xã, thị trấn) ……………………………… tỉnh (thành phố) ……………………….
ward (commune/town) province (city)
5. Số thẻ ABTC cứng …………………., giá trị đến ngày … tháng …. năm …..
Number of physical card date of expire (day/month/year)
Mất tại ………………………………….….. ngày ……… tháng ………. năm ………..
Lost at date/month/year
Lý do mất ……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Reason of losing
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật./.
I confirm the truth of above declaration and responsible to the State Law for that.
|
| Làm tại ………………. ngày …./…./….. Người trình báo
Signature of applicant (Ký, ghi rõ họ tên) |
Ghi chú:
(1) Ghi rõ nơi tiếp nhận đơn trình báo mất thẻ ABTC: Cơ quan Quản lý xuất nhập cảnh Công an cấp tỉnh hoặc Công an cấp xã,
