Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 04/2013/TT-LLTP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP²⁴

(Dùng cho cá nhân trong trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 và cá nhân là cha, mẹ của người chưa thành niên yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2)

Kính gửi:........................................................................................

1. Tên tôi là¹:.........................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có).............................................. 3. Giới tính:.....................

4. Ngày, tháng, năm sinh:..../..../..... 5. Nơi sinh²:.................................................

6. Địa chỉ³:............................................................................................................

................................................................. Số điện thoại:......................................

7. Giấy CMND/Hộ chiếu:...............................⁴ Số:..............................................

Cấp ngày......... tháng........... năm............. Tại:.....................................................

8. Được sự ủy quyền:............................................................................................

8.1. Mối quan hệ với người ủy quyền⁵:.................................................................

8.2. Theo văn bản ủy quyền ký ngày ⁶................. tháng.......... năm.....................

Tôi làm Tờ khai này đề nghị cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho người có tên dưới đây:

PHẦN KHAI VỀ NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN

1. Họ và tên⁷:........................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có):.................................. 3. Giới tính................................

4. Ngày, tháng, năm sinh:..../..../.... 5. Nơi sinh² :.................................................

6. Quốc tịch:................................................ 7. Dân tộc:......................................

8. Nơi thường trú⁸:................................................................................................

...............................................................................................................................

9. Nơi tạm trú⁹:.....................................................................................................

...............................................................................................................................

10. Giấy CMND/Hộ chiếu:..........................................¹⁰Số:.................................

Cấp ngày....... tháng......... năm.............. Tại:........................................................

11. Số điện thoại/e-mail:.......................................................................................

Mẫu số 03/2013/TT-LLTP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP²³

(Dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp)

Kính gửi: ...................................................................

1. Tên tôi là¹:.........................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có):.......................................... 3. Giới tính: .......................

4. Ngày, tháng, năm sinh:............/........./..............................................................

5. Nơi sinh²: ..........................................................................................................

6. Quốc tịch:...................................................... 7. Dân tộc:.................................

8. Nơi thường trú³:................................................................................................ ...............................................................................................................................

9. Nơi tạm trú⁴: ..................................................................................................... ...............................................................................................................................

10. Giấy CMND/Hộ chiếu:.......................................⁵ Số: ....................................

Cấp ngày....... tháng......... năm.............. Tại:........................................................

11. Họ tên cha:........................................... Ngày/tháng/năm sinh .......................

12. Họ tên mẹ:............................................ Ngày/tháng/năm sinh.......................

13. Họ tên vợ/chồng.................................. Ngày/tháng/năm sinh.......................

11. Số điện thoại/e-mail:.......................................................................................

QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA BẢN THÂN

(Tính từ khi đủ 14 tuổi)

²³ Biểu mẫu này được thay thế theo quy định tại điểm c, khoản 3 Điều 2 của Thông tư số 16/2013/TT-BTP sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp, có hiệu lực từ ngày 10 tháng 01 năm 2014.

Phần khai về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có): .............................................................................

...............................................................................................................................