Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 08

Phụ lục XIVa

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN CHẤT LƯỢNG KIỂU LOẠI/ THẨM ĐINH THIẾT KẾ XE MÁY CHUYÊN DÙNG

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN CHẤT LƯỢNG KIỂU LOẠI SẢN PHẨM/ THẨM ĐỊNH THIẾT KẾ XE MÁY CHUYÊN DÙNG

Kính gửi:

Tên doanh nghiệp

Địa chỉ trụ sở chính:

Điện thoại: …………………….Fax: ………………….. .Email: …………

Người liên hệ: ……………….. Chức danh: …………… Điện thoại: ……

Căn cứ Thông tư số 89/2015/TT-BGTVT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ giao thông vận tải quy định về kiểm tra chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe máy chuyên dùng, Thông tư số /2020/TT-BGTVT ngày / /2020 của Bộ trưởng Bộ giao thông vận tải sửa đổi bổ sung một số điều của Thông tư số 89/2015/TT-BGTVT ngày 31/12/2015, Thông tư số 42/2018/TT-BGTVT ngày 30/7/2018 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải sửa đổi bổ sung một số điều của các Thông tư trong lĩnh vực Đăng kiểm và các quy định, tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật hiện hành.

1. Đề nghị ……………….xem xét chứng nhận chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường / Thẩm định thiết kế với các thông tin cụ thể như sau:

a) Hình thức xin cấp: Mới Cấp đổi Cấp mở rộng Bổ sung

b) Thông tin về sản phẩm: (loại sản phẩm, nhãn hiệu, tên thương mại và số loại của sản phẩm; ký hiệu thiết kế; tiêu chuẩn áp dụng; tên nhà máy sản xuất, lắp ráp, địa chỉ; thông tin khác (nếu có)

3. Hồ sơ kèm theo:

……………… (tên doanh nghiệp) xin cam đoan thực hiện đúng các quy định của pháp luật về kiểm tra chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe máy chuyên dùng, các tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật và các quy định pháp luật hiện hành khác có liên quan; kiểu loại sản phẩm không vi phạm về quyền sở hữu trí tuệ và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, trung thực và chính xác của các thông tin khai báo và tài liệu cung cấp./.

Mẫu số 07

Phụ lục XIV

Mẫu - PHIẾU KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG XUẤT XƯỞNG

PHIẾU KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG XUẤT XƯỞNG

DÙNG CHO XE XE MÁY CHUYÊN DÙNG

Số:

Cơ sở sản xuất:

Nhãn hiệu: Tên thương mại:

Mã kiểu loại: Loại hình lắp ráp:

Số khung: Số động cơ:

Ngày tháng năm

Thủ trưởng đơn vị

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

PHẦN LƯU

Số phát hành của Cơ quan QLCL

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

* * *

PHIẾU KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG XUẤT XƯỞNG

DÙNG CHO XE MÁY CHUYÊN DÙNG

Số:

Căn cứ Giấy chứng nhận chất lượng kiểu loại số: ngày của Cục Đăng kiểm Việt Nam

Căn cứ vào kết quả tự kiểm tra chất lượng an toàn kỹ thuật trong quá trình sản xuất, lắp ráp

Cơ sở sản xuất: đảm bảo rằng:

Sản phẩm: Nhãn hiệu:

Tên thương mại: Mã kiểu loại:

Loại hình lắp ráp: Mầu sơn:

Số khung: , đóng tại:

Số động cơ: , đóng tại:

do cơ sở chúng tôi sản xuất hoàn toàn phù hợp với sản phẩm mẫu đó được chứng nhận chất lượng và thỏa mãn các tiêu chuẩn hiện hành về chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường đối với xe máy chuyên dùng

Phiếu này do Cơ quan QLCL thống nhất phát hành

Số phát hành của Cơ quan QLCL

Ngày tháng năm Thủ trưởng đơn vị

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

Màu sắc và hoa văn trên phiếu do Cơ quan QLCL quy định cụ thể

Mẫu số 06

Phụ lục XIII

Mẫu - GIẤY CHỨNG NHẬN XE MÁY CHUYÊN DÙNG SẢN XUẤT, LẮP RÁP

Ghi chú: Ngày tháng năm (Date)

CỤC TRƯỞNG CỤC ĐĂNG KIỂM VIỆT NAM

Vietnam Register

General Director

Ghi chú: + Nội dung các thông tin trên Giấy chứng nhận có thể thay đổi cho phù hợp với từng kiểu loại phương tiện

+ Màu sắc và hoa văn trên Giấy chứng nhận do Cơ quan QLCL quy định cụ thể

Mẫu số 05

Phụ lục XII

BẢN THỐNG KÊ CÁC TỔNG THÀNH, HỆ THỐNG SẢN XUẤT TRONG NƯỚC VÀ NHẬP KHẨU

Nhãn hiệu: ………………….. Tên thương mại: …………………..

Mã kiểu loại: ………………….

(Điền vào phần thích hợp)

Công ty chúng tôi cam kết sản phẩm nêu trên được sản xuất, lắp ráp từ các phụ tùng mới 100% và có nguồn gốc xuất xứ đúng như bản thống kê này. Nếu có gì sai khác, chúng tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Mẫu số 04

Phụ lục XI

BẢN THÔNG TIN XE MÁY CHUYÊN DÙNG SẢN XUẤT LẮP RÁP

(Information sheet of manufactured/ assembled transport construction machinery)

I. THÔNG TIN CHUNG (General information)

1. Người sản xuất, lắp ráp (Manufacturer):

2. Địa chỉ (Address):

3. Người đại diện (Representative):

4. Số điện thoại (Telephone N⁰):

5. Thư điện tử (Email):

6. Loại xe máy chuyên dùng (TCM’s type):

7. Nhãn hiệu (Trade mark)

8. Tên thương mại (Commercial name):

9. Mã kiểu loại (Model code):

10. Vị trí đóng số khung (position of chassis number)

11. Vị trí đóng số động cơ (position of engine number)

12. Số báo cáo kiểm tra sản phẩm mẫu (Product inspection report N⁰):

13. Số báo cáo COP (COP report N⁰):

14. Nhà máy sản xuất (Production Plant):

15. Địa chỉ nhà máy sản xuất (Address of Production Plant):

16. Số đăng ký kiểm tra (Registered N⁰ for inspection):

II. THÔNG SỐ KỸ THUẬT CƠ BẢN (Major technical specification)

1. Khối lượng bản thân (Kerb mass): kg

2. Kích thước bao: Dài x Rộng x Cao (Overall dimensions L x W x H): x x mm

3. Động cơ (Engine)(*)

3.1. Động cơ đốt trong (Internal combustion engine):

3.1.1. Ký hiệu, loại động cơ (Engine model, engine type):

3.1.2. Loại nhiên liệu (Fuel kind):

3.1.3. Công suất lớn nhất của động cơ/ tốc độ quay (Max. output/ rpm): / kW/rpm

3.2. Động cơ sử dụng cho xe chạy điện (Electric motor of electric TCM)

3.2.1. Ký hiệu, loại động cơ (Motor model, motor type):

3.2.2. Điện áp (Voltage): (V)

3.2.3. Công suất (Output): (kW)

3.2.4. Loại ắc quy (Battery): / - (V-Ah)

4. Vận tốc di chuyển lớn nhất (Max travelling speed): km/h

III. THÔNG SỐ KỸ THUẬT ĐẶC TRƯNG (Special technical specification)

Được ghi nhận theo từng loại xe máy chuyên dùng theo mục VI Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này
(determined according to attached special technical specification)

Mẫu số 03

Phụ lục X

HẠNG MỤC VÀ ĐỐI TƯỢNG PHẢI KIỂM TRA, THỬ NGHIỆM VÀ CHỨNG NHẬN VỀ CHẤT LƯỢNG AN TOÀN VÀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG

XE SẢN XUẤT, LẮP RÁP

Ghi chú:

+ Đối với loại xe cùng loại nhưng có nhiều phương án lắp lựa chọn hệ thống công tác khác nhau thì việc kiểm tra thử nghiệm các nội dung liên quan đến an toàn và bảo vệ môi trường được thực hiện đối với trường hợp nguy hiểm nhất đã nêu trong hồ sơ thiết kế của kiểu loại xe.

+ Các thông số về kích thước, khối lượng được kiểm tra ghi nhận đối với từng trường hợp xe lắp hệ thống công tác khác nhau.

Mẫu số 02

Mẫu số 01

Mẫu 2

BIÊN BẢN
KIỂM TRA THỰC TẾ NĂNG LỰC THỰC HÀNH NGHIỆP VỤ

ĐĂNG KIỂM VIÊN KIỂM TRA SẢN PHẨM CÔNG NGHIỆP

DÙNG CHO PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA

Hôm nay, ngày ……. tháng .... năm ……..

Tại: ...............................................................

Căn cứ quy định về tiêu chuẩn, nhiệm vụ và quyền hạn Đăng kiểm viên phương tiện thủy nội địa, Đăng kiểm viên kiểm tra thực tế năng lực thực hành nghiệp vụ Đăng kiểm viên phương tiện thủy nội địa của Cục Đăng kiểm Việt Nam gồm:

- Ông .................................................... Chức vụ:.........................................................

- Ông .................................................... Chức vụ:.........................................................

Đã tiến hành kiểm tra thực tế năng lực thực hành nghiệp vụ đăng kiểm của Ông ....................................... chuyên môn ………………… hiện là Đăng kiểm viên phương tiện thủy nội địa hạng …………………/Thực tập …………………………. được đơn vị:……………………………………………. đề nghị công nhận kiểm tra sản phẩm công nghiệp lần đầu

I. Nội dung đánh giá và kết quả đánh giá