Mẫu số 07 - Thông tư 23/2020/TT-BGTVT của Bộ Giao thông vận tải

Mẫu số 07

Phụ lục XIV

Mẫu - PHIẾU KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG XUẤT XƯỞNG

PHIẾU KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG XUẤT XƯỞNG

DÙNG CHO XE XE MÁY CHUYÊN DÙNG

Số:

Cơ sở sản xuất:

Nhãn hiệu: Tên thương mại:

Mã kiểu loại: Loại hình lắp ráp:

Số khung: Số động cơ:

Ngày tháng năm

Thủ trưởng đơn vị

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

PHẦN LƯU

Số phát hành của Cơ quan QLCL

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

* * *

PHIẾU KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG XUẤT XƯỞNG

DÙNG CHO XE MÁY CHUYÊN DÙNG

Số:

Căn cứ Giấy chứng nhận chất lượng kiểu loại số: ngày của Cục Đăng kiểm Việt Nam

Căn cứ vào kết quả tự kiểm tra chất lượng an toàn kỹ thuật trong quá trình sản xuất, lắp ráp

Cơ sở sản xuất: đảm bảo rằng:

Sản phẩm: Nhãn hiệu:

Tên thương mại: Mã kiểu loại:

Loại hình lắp ráp: Mầu sơn:

Số khung: , đóng tại:

Số động cơ: , đóng tại:

do cơ sở chúng tôi sản xuất hoàn toàn phù hợp với sản phẩm mẫu đó được chứng nhận chất lượng và thỏa mãn các tiêu chuẩn hiện hành về chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường đối với xe máy chuyên dùng

Phiếu này do Cơ quan QLCL thống nhất phát hành

Số phát hành của Cơ quan QLCL

Ngày tháng năm Thủ trưởng đơn vị

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

Màu sắc và hoa văn trên phiếu do Cơ quan QLCL quy định cụ thể