Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 23

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

BẢN KHAI CỦA NGƯỜI (HOẶC TỔ CHỨC)
LO MAI TÁNG ĐỐI VỚI THANH NIÊN XUNG PHONG ĐÃ CHẾT

Họ và tên TNXP đã chết: ……………………………………….……………..

Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………..

Số định danh cá nhân/Chứng minh nhân dân:……………………………. cấp ngày……tháng……năm…………nơi cấp……….…………………………………..

Chết ngày ..........tháng...........năm.....................

Theo Giấy khai tử số:…………………………, ngày…..tháng…..năm………của Ủy ban nhân dân cấp xã:…………………………………....................................

Số thẻ bảo hiểm y tế:…………………………… do Giám đốc Bảo hiểm y tế tỉnh (thành phố):…………………………………... cấp ngày….tháng….năm……....

Họ tên người (hoặc tên tổ chức) nhận trợ cấp mai táng:....................................

Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………..

Số định danh cá nhân/Chứng minh nhân dân:…………………………….cấp ngày …… tháng…… năm………… nơi cấp……….…………………………………..

Quan hệ với thanh niên xung phong:………………………………………….

Mẫu số 22

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

BIÊN BẢN XÁC NHẬN VÀ ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT
CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI THANH NIÊN XUNG PHONG

Hôm nay, ngày…… tháng .… năm ………, đại diện Đảng ủy, Ủy ban nhân dân, các tổ chức đoàn thể và nhân dân xã (phường):………………………………….. bao gồm (ghi rõ họ tên và chức danh):…………………………………………………………………………………………………

...……………………………………………………………………………………........................

...……………………………………………………………………………………........................

...……………………………………………………………………………………........................

...……………………………………………………………………………………................................... đã họp để xem xét, đề nghị giải quyết chế độ bảo hiểm y tế đối với:

Ông (bà) ……………………………………….……………………………...

Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………..

Số định danh cá nhân/Chứng minh nhân dân:……………………………cấp ngày……tháng……năm…………nơi cấp……….…………………………………..

Ngày tham gia thanh niên xung phong: ……….………………………………

Ngày hoàn thành nhiệm vụ trở về gia đình: …………………………................

Thuộc đơn vị thanh niên xung phong …………………………………………

Tham gia thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến, đã hoàn thành nhiệm vụ trở về gia đình.

Đề nghị các cơ quan chức năng xem xét, giải quyết chế độ bảo hiểm y tế đối với ông (bà):……………………………………… theo quy định./.

Mẫu số 21

GIẤY CHỨNG NHẬN

Thanh niên xung phong hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến chống Pháp

BAN THƯỜNG VỤ TỈNH (THÀNH) ĐOÀN………….. CHỨNG NHẬN

Ông (bà):………………………………………………………………………

Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………..

Số định danh cá nhân/Chứng minh nhân dân:…………………………….cấp ngày……tháng……năm…………nơi cấp……….…………………………………..

Tham gia thanh niên xung phong ngày……tháng……năm …..…

Đã hoàn thành nhiệm vụ trở về gia đình ngày…… tháng…… năm ………

Thuộc đơn vị thanh niên xung phong:…………………………………………

Đề nghị các cơ quan chức năng xem xét, giải quyết chế độ, chính sách đối với thanh niên xung phong theo quy định./.

Mẫu số 20

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Họ và tên ……………………………………….……………..........................

Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………..

Số định danh cá nhân/Chứng minh nhân dân:…………………………….cấp ngày……tháng……năm…………nơi cấp……….…………………………………..

Tham gia thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp đã hoàn thành nhiệm vụ trở về gia đình, thuộc đơn vị thanh niên xung phong:………………

……………..…………………………………………………………………………

Ngày tham gia thanh niên xung phong: ……….………………………………

Ngày hoàn thành nhiệm vụ trở về gia đình: …………………………...............

Đã được hưởng chế độ: ……………………………………………………….

…….………………………………………………………………………………….

………..………………………………………………………………………………

…………..………………………………………………………………………........

Được công nhận là thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo giấy tờ sau: ……………………………………………………...........................

………………………………………………………………………………………..

….……………………………………………………………………………….........

Đề nghị các cơ quan chức năng xem xét, giải quyết chế độ bảo hiểm y tế theo quy định./.

Mẫu số 19

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN NGƯỜI HƯỞNG TRỢ CẤP

A. Phần khai về thân nhân người hưởng trợ cấp

1. Họ và tên:…………………………………………………………………...

2. Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………………..

3. Số định danh cá nhân/Chứng minh nhân dân:………………………….cấp ngày……tháng……năm…………nơi cấp……….…………………………………..

4. Cơ quan, đơn vị công tác:…………………………………………………..

5. Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: …………………………………..

B. Phần khai về người hưởng trợ cấp

1. Họ và tên: …………………………………………………………………..

2. Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………………..

3. Số định danh cá nhân/Chứng minh nhân dân:………………………….cấp ngày……tháng……năm…………nơi cấp……….…………………………………..

4. Đã mất: Ngày ….. tháng ……….. năm …………. tại: ……………………

5. Số giấy chứng tử ………….do UBND xã, phường ……………..thực hiện.

6. Loại đối tượng hưởng trợ cấp: ……………………………………………..

7. Cơ quan, đơn vị công tác: ………………………………………………….

THỜI GIAN ĐƯỢC CỬ LÀM CHUYÊN GIA GIÚP LÀO, CĂM-PU-CHI-A

Thời gian thực tế làm chuyên gia tại Lào, Căm-pu-chi-a là: ….năm…..tháng.

Các giấy tờ kèm theo:

1……………………………………………………………………………….

2……………………………………………………………………………….

3……………………………………………………………………………….

Tổng số gồm: ………… loại giấy tờ.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Ghi chú: Phản ánh thông tin trong mẫu số 18 và mẫu số 19 như sau:

- Mục “Loại đối tượng hưởng trợ cấp” ghi cụ thể một trong các loại đối tượng sau: đang công tác, hưu trí, mất sức lao động, nghỉ việc chờ hưởng chế độ hưu trí, thôi việc.

- Mục “Cơ quan, đơn vị công tác” ghi tên cơ quan, đơn vị nơi người hưởng trợ cấp công tác trước khi nghỉ hưu, nghỉ việc vì mất sức lao động, nghỉ việc chờ hưởng chế độ hưu trí, thôi việc hoặc nơi người hưởng trợ cấp đang công tác.

- Mục “Các giấy tờ kèm theo” ghi rõ tên loại giấy tờ và số loại giấy tờ theo từng loại đối tượng kèm theo hồ sơ.

Mẫu số 18

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

TỜ KHAI CỦA NGƯỜI HƯỞNG TRỢ CẤP

1. Họ và tên:…………………………………………………………………….

2. Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………

3. Số định danh cá nhân/Chứng minh nhân dân:……………………………cấp ngày……tháng……năm…………nơi cấp……….……………………………………

4. Loại đối tượng hưởng trợ cấp: ………………………………………………

5. Cơ quan, đơn vị công tác:……………………………………………………

THỜI GIAN ĐƯỢC CỬ LÀM CHUYÊN GIA GIÚP LÀO, CĂM-PU-CHI-A

Thời gian thực tế làm chuyên gia tại Lào, Căm-pu-chi-a là: …..năm …..tháng.

Các giấy tờ kèm theo:

1………………………………………………………………………………...

2………………………………………………………………………………...

3………………………………………………………………………………...

…..

Tổng số gồm: …………..loại giấy tờ.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Mẫu số 17

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

Kính gửi: (Cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội)

Họ và tên: ..........................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………..

Số định danh cá nhân/Chứng minh nhân dân:…………………………….cấp ngày……tháng……năm…………nơi cấp……….…………………………………..

Nơi ở hiện tại (Trường hợp khác nơi đăng ký thường trú):…………………...

Đối tượng: Dân tộc thiểu số □            Hộ nghèo □          Hộ cận nghèo □

Hộ bị thu hồi đất nông nghiệp □       Thân nhân của người có công với cách mạng □

Tôi làm đơn này kính đề nghị quý Cơ quan hỗ trợ chi phí học nghề, ngoại ngữ và các chi phí khác theo quy định tại Nghị định số 61/2015/NĐ-CP ngày 09/7/2015 của Chính phủ để tham gia đi làm việc tại nước.............................................................

Tôi hiểu mọi quyền lợi được hỗ trợ khi tham gia chương trình và xin cam kết chấp hành nghiêm chỉnh mọi quy định của Nhà nước./.

Xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã/Chủ đầu tư (1)

Xác nhận ông (bà)…………… thuộc đối tượng (2): …………………. trong danh sách do xã quản lý (hoặc danh sách hộ bị thu hồi đất nông nghiệp của dự án …………)./.

Ghi chú:

(1) Áp dụng cho các đối tượng thuộc hộ nghèo, hộ cận nghèo do UBND xã xác nhận và người lao động thuộc hộ bị thu hồi đất nông nghiệp do UBND xã hoặc Chủ đầu tư (đơn vị thu hồi đất nông nghiệp) xác nhận.

(2) Ủy ban nhân dân xã ghi rõ đối tượng được xác nhận là: hộ nghèo hoặc hộ cận nghèo hoặc Chủ đầu tư ghi rõ đối tượng được xác nhận là: thu hồi đất nông nghiệp.

Mẫu số 16

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

Kính gửi (1): Cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội
(hoặc tên chủ đầu tư dự án thu hồi đất nông nghiệp)

Họ và tên: .............................................. Ngày, tháng, năm sinh:…………………

Số định danh cá nhân/Chứng minh nhân dân:……………………………cấp ngày……tháng……năm…………nơi cấp……….……………………………………...

Nơi ở hiện tại (Trường hợp khác nơi đăng ký thường trú):………………………

Đối tượng: Dân tộc thiểu số □         Hộ nghèo □          Hộ cận nghèo □

Hộ bị thu hồi đất nông nghiệp □     Thân nhân của người có công với cách mạng □

Tôi làm đơn này kính đề nghị quý Cơ quan hỗ trợ chi phí học nghề, ngoại ngữ và các chi phí khác theo quy định tại Nghị định số 61/2015/NĐ-CP ngày 09/7/2015 của Chính phủ để tham gia đi làm việc tại nước.......................................................................

Số tiền đề nghị hỗ trợ:.............................................................................................

Bao gồm: - Chi phí đào tạo nghề, ngoại ngữ: …………..…. đ

- Chi phí bồi dưỡng kiến thức cần thiết: ……………. đ

- Tiền ăn, ở trong thời gian học: …………….. đ

- Chi phí đi lại: ………………….đ

- Chi phí trang cấp ban đầu: …………………. đ (nếu có)

- Tiền làm các thủ tục để đi làm việc ở nước ngoài: …………… đ

(Hồ sơ, chứng từ kèm theo).

Hình thức nhận tiền hỗ trợ: Tiền mặt □           Chuyển khoản □

Trường hợp nhận tiền hỗ trợ thông qua tài khoản ngân hàng, đề nghị chuyển tiền vào tài khoản (tên tài khoản): ……………… Số tài khoản: …………. tại Ngân hàng: …………………………………………………………………………………….

Tôi hiểu mọi quyền lợi được hỗ trợ khi tham gia chương trình và xin cam kết chấp hành nghiêm chỉnh mọi quy định của Nhà nước./.

Xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã (2)

Xác nhận ông (bà) …………………………thuộc đối tượng (3):………………... ………………….. trong danh sách do xã quản lý./.

Ghi chú:

(1) Đối với người lao động là người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo, hộ cận nghèo, thân nhân của người có công với cách mạng ghi rõ Phòng hoặc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội nơi người lao động nộp hồ sơ đề nghị hỗ trợ; Người lao động thuộc hộ bị thu hồi đất nông nghiệp ghi rõ tên của chủ đầu tư dự án.

(2) Áp dụng cho các đối tượng thuộc hộ nghèo, hộ cận nghèo và đối tượng không phải hộ nghèo, hộ cận nghèo nhưng cư trú hợp pháp tại các huyện nghèo theo Nghị quyết 30a/2008/NQ-CP ngày 27/12/2008.

(3) Ghi rõ đối tượng được xác nhận là: hộ nghèo hoặc hộ cận nghèo.

Mẫu số 15

TỔNG HỢP DANH SÁCH THANH NIÊN XUNG PHONG
ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ TRỢ CẤP MỘT LẦN
(Kèm theo công văn số …… ngày…/…/…. của Sở LĐTBXH ….)

Tổng số đối tượng được hưởng: … người, trong đó đã từ trần….. người.

Tổng số tiền: …… đồng (Bằng chữ……….)

Ghi chú:

- Trường hợp TNXP còn sống thì bỏ chỉ tiêu ở cột (5)

- Trường hợp TNXP đã từ trần thì bỏ chỉ tiêu ở cột (8)

Mẫu số 14

DANH SÁCH THANH NIÊN XUNG PHONG
ĐƯỢC HƯỞNG CHẾ ĐỘ TRỢ CẤP HÀNG THÁNG
(Kèm theo Quyết định số …/QĐ-UBND ngày…/…/…. của UBND tỉnh ….)

Đơn vị: Đồng/tháng

Mẫu số 13

DANH SÁCH
THÂN NHÂN CỦA THANH NIÊN XUNG PHONG ĐÃ TỪ TRẦN
ĐƯỢC HƯỞNG CHẾ ĐỘ TRỢ CẤP MỘT LẦN
(Kèm theo Quyết định số …/QĐ-UBND ngày…/…/…. của UBND tỉnh ….)

Đơn vị: Đồng

Mẫu số 12

DANH SÁCH THANH NIÊN XUNG PHONG
ĐƯỢC HƯỞNG CHẾ ĐỘ TRỢ CẤP MỘT LẦN
(Kèm theo Quyết định số …/QĐ-UBND ngày…/…/…. của UBND tỉnh ….)

Đơn vị: Đồng