Mẫu số:01/LĐ-TBXH-BTXH
(Theo TT số 13/2000/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 5 năm 2000 )
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------------------
......., ngày ..... tháng .... năm 200..
ĐƠN XIN VÀO CƠ SỞ BẢO TRỢ XÃ HỘI
(Dùng cho đối tượng tâm thần mãn tính)
Kính gửi: - Uỷ Ban nhân dân xã (phường):..........................................
- Phòng Laođộng-TB&XH huyện (quận):..........................
- Giám đốc Khu (Cơ sởBTXH)...............................................
- Sở Laođộng-TB&XH tỉnh (TP):........................................
Tên tôi là:............................ sinh năm (tuổi)................. nam(nữ)....................
Chỗ ở hiện nay,thôn..................... xã..................huyện......................tỉnh................
Tôi có (quanhệ).................... tên là...................................sinh năm................................
Là đối tượng tâm thầnmãn tính theo xác nhận của bệnh viện:............................................
Tại hồ sơsố:.........................................................................................................................
Gia đình đã cho điđiều trịtại:..............................................................................................
Lần 1 : Từ ngày..... tháng .... năm 199.. đến ngày.... tháng... năm .........................
Lần 2:........................................................................................................................
Lần 3: .......................................................................................................................
Hiện tại bệnh trầmtrọng hơn đã có hành vi nguy hại đến tính mạng, tài sản của gia đình và ngườikhác như:......................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Hoàn cảnh của gia đìnhkhông đủ điều kiện quản lý, chăm sóc,vì:...............................................
.................................................................................................................................................
Vậy tôi đề nghị cơquan các cấp xét cho .........................tôi được vào nuôi dưỡng tại Khu(Cơ sở) điều dưỡng người tâm thần.
Gia đình xin camkết: Chấp hànhmọi chế độ quy định của Nhà nước, cơ quan; tiếp nhận người thân trở lại để chămsóc tại gia đình khi được cơ sở thông báo.
Kèm theo đơn gồm có Người làm đơn
- Hồ sơ bệnh án do chuyên khoaTT xác nhận (Ký tên)
- Sơ yếu lý lịch và các giấy tờkhác ........................
- 3 ảnh 4 x 6
Xác nhận và đềnghị của UBND xã (phường)
Uỷ B
