Mẫu số 16
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------
GIẤY ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ
Kính gửi (1): Cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội
(hoặc tên chủ đầu tư dự án thu hồi đất nông nghiệp)
Họ và tên: .............................................. Ngày, tháng, năm sinh:…………………
Số định danh cá nhân/Chứng minh nhân dân:……………………………cấp ngày……tháng……năm…………nơi cấp……….……………………………………...
Nơi ở hiện tại (Trường hợp khác nơi đăng ký thường trú):………………………
Đối tượng: Dân tộc thiểu số □ Hộ nghèo □ Hộ cận nghèo □
Hộ bị thu hồi đất nông nghiệp □ Thân nhân của người có công với cách mạng □
Tôi làm đơn này kính đề nghị quý Cơ quan hỗ trợ chi phí học nghề, ngoại ngữ và các chi phí khác theo quy định tại Nghị định số 61/2015/NĐ-CP ngày 09/7/2015 của Chính phủ để tham gia đi làm việc tại nước.......................................................................
Số tiền đề nghị hỗ trợ:.............................................................................................
Bao gồm: - Chi phí đào tạo nghề, ngoại ngữ: …………..…. đ
- Chi phí bồi dưỡng kiến thức cần thiết: ……………. đ
- Tiền ăn, ở trong thời gian học: …………….. đ
- Chi phí đi lại: ………………….đ
- Chi phí trang cấp ban đầu: …………………. đ (nếu có)
- Tiền làm các thủ tục để đi làm việc ở nước ngoài: …………… đ
(Hồ sơ, chứng từ kèm theo).
Hình thức nhận tiền hỗ trợ: Tiền mặt □ Chuyển khoản □
Trường hợp nhận tiền hỗ trợ thông qua tài khoản ngân hàng, đề nghị chuyển tiền vào tài khoản (tên tài khoản): ……………… Số tài khoản: …………. tại Ngân hàng: …………………………………………………………………………………….
Tôi hiểu mọi quyền lợi được hỗ trợ khi tham gia chương trình và xin cam kết chấp hành nghiêm chỉnh mọi quy định của Nhà nước./.
|
|
……, ngày ... tháng ... năm ……
Người làm đơn
(Ký tên và ghi rõ họ tên) |
Xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã (2)
Xác nhận ông (bà) …………………………thuộc đối tượng (3):………………... ………………….. trong danh sách do xã quản lý./.
|
|
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/THỊ TRẤN....
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu) |
Ghi chú:
(1) Đối với người lao động là người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo, hộ cận nghèo, thân nhân của người có công với cách mạng ghi rõ Phòng hoặc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội nơi người lao động nộp hồ sơ đề nghị hỗ trợ; Người lao động thuộc hộ bị thu hồi đất nông nghiệp ghi rõ tên của chủ đầu tư dự án.
(2) Áp dụng cho các đối tượng thuộc hộ nghèo, hộ cận nghèo và đối tượng không phải hộ nghèo, hộ cận nghèo nhưng cư trú hợp pháp tại các huyện nghèo theo Nghị quyết 30a/2008/NQ-CP ngày 27/12/2008.
(3) Ghi rõ đối tượng được xác nhận là: hộ nghèo hoặc hộ cận nghèo.
