Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM Y TẾ
Mã số bảo hiểm y tế:.................

I. Đăng ký tham gia bảo hiểm y tế lần đầu

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ...................................[02]. Giới tính: .........................

[03]. Ngày, tháng, năm sinh: ........./ ......./............. [04]. Dân tộc: ..................................

[05]. Quốc tịch: .................................. [06]. Số CCCD/ĐDCN/Hộ chiếu: ........................

[07]. Điện thoại: .................................. [08]. Email (nếu có): ..................................

[09]. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: ..................................

[10]. Đăng ký nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính:

[10.1]. Nhận thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử: - VssID □                  - Email □

[10.2]. Nhận thẻ bảo hiểm y tế bản giấy, địa chỉ: □

[10.2a]. Số nhà, đường/phố, thôn/xóm: ..................................

[10.2b]. Xã, phường, đặc khu: .................................. [10.2c]. Tỉnh, thành phố: ...................

II. Điều chỉnh thông tin ghi trên thẻ bảo hiểm y tế

[11]. Nội dung đề nghị điều chỉnh: .................................. .....................................................

.................................. .................................. .................................. ......................................

[12]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): .................................. .................................. .......................

.................................. .................................. .................................. ......................................

.................................. .................................. .................................. ......................................

Ghi chú:

- Người tham gia tra cứu mã số bảo hiểm y tế tại địa chỉ: https://baohiemxahoi.gov.vn

- Trường hợp triển khai tờ khai điện tử:

+ Các trường thông tin đã được kết nối với Cơ sở dữ liệu Quốc gia về dân cư, Cơ sở dữ liệu Quốc gia về cư trú, Cơ sở dữ liệu Quốc gia về bảo hiểm, các cơ sở dữ liệu khác,

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ MAI TÁNG

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (phường, đặc khu) ………………

1. Thông tin người đề nghị (người khai)

Họ, chữ đệm, tên: .......................................................................................................

Nơi cư trú: ..................................................................................................................

Thẻ Căn cước hoặc số định danh cá nhân: ...................................................................

Quan hệ với người chết: ..............................................................................................

Nội dung đề nghị: ........................................................................................................

2. Thông tin người chết được tổ chức mai táng

Họ, chữ đệm, tên: .......................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................

Giới tính: …………………………. Dân tộc: ………………………. Quốc tịch: .....................

Nơi cư trú: ..................................................................................................................

Thẻ Căn cước hoặc số định danh cá nhân: ...................................................................

Đã chết vào lúc: ………….. giờ ……….. phút, ngày ………… tháng …………. năm .........

Nơi chết: .....................................................................................................................

Nguyên nhân chết: .......................................................................................................

Số Giấy báo tử/Giấy tờ thay thế Giấy báo tử: ………………… do: .................................

………………………………………………… cấp ngày ………… tháng ……… năm.............

3. Người, tổ chức lo mai táng nhận hỗ trợ chi phí mai táng

3.1. Trường hợp cá nhân, thân nhân đứng ra tổ chức mai táng:

Họ và tên: ...................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………… Nam/Nữ: ......................................

Thẻ Căn cước hoặc số định danh cá nhân: ...................................................................

Nơi cư trú: ..................................................................................................................

Quan hệ với người chết: ..............................................................................................

Số điện thoại liên hệ: ...................................................................................................

3.2. Trường hợp cơ quan, tổ chức đứng ra tổ chức mai táng:

Tên tổ chức: ...............................................................................................................

Địa chỉ: .......................................................................................................................

Người đại diện theo pháp luật: ………………………….. Chức vụ: ...................................

Số điện tho

Mẫu số 04

I. Họ và tên (chữ in hoa): ………………………….. 2. Giới tính: Nam □ Nữ □

Full name (in capital letters) Sex Male Female

Các tên khác (nếu có): ……………………………………………………………………..

Other names (if any)

3. Sinh ngày ………. tháng …….. năm…… 4. Nơi sinh: ………………………………….

Date Of birth (Day, Month, Year) Place of birth

5. Quốc tịch: …………………………………………………………………………………

Nationality

6. Trình độ học vấn (hoặc số năm đi học): ……………………………………………….

Education (or years of attending school)

7. Nghề nghiệp (nếu có): ………………………………………………………….……….

Occupation (if any)

8. Thông tin thân nhân

Họ và tên cha: ……………………………………… Ngày, tháng, năm sinh: …………...

Họ và tên mẹ: ……………………………………… Ngày, tháng, năm sinh: …………....

Họ và tên vợ/chồng (nếu có): ....................... Ngày, tháng, năm sinh: ………………….

Họ và tên con (nếu có):............................... Ngày, tháng, năm sinh: ……………………

Child’s/Children’s full name(s)

Địa chỉ cư trú của cha/mẹ/vợ/chồng/con: …………………………………………………..

Residential address of father/mother/wife/husband/child

9. Địa chỉ thường trú: ……………………………………..……………………………………

Permanent residential address

10. Đến Việt Nam ngày:..../..../… bằng phương tiện: ... qua cửa khẩu (nếu có):………..

Giấy tờ đã sử dụng để nhập cảnh (nếu có) ^(2): …………………. số: ………..……………

Document for entering Viet Nam (if any)                                   number

Ngày cấp: ………./........../......... Nơi cấp: ……………………………………………………

Issuing Date (Day, Month, Year)    Issuing authority

11. Nơi ở tại Việt Nam: …………………………………………………………………………

Address in Viet Nam

12. Tóm tắt hoàn cảnh, quá trình bị mua bán ⁽³⁾: ……………………………………….

Summary of the situation and process of being trafficked

13. Nội dung đề nghị hỗ trợ ⁽⁴⁾ (Request for support):

□ Hỗ trợ nhu cầu thiết yếu (support for essential needs)

□ Hỗ trợ y tế (medical support)

□ Hỗ trợ phiên dịch (intepretation support)

□ Hỗ trợ pháp luật (legal support)

Mẫu số 03

1. Họ và tên (chữ in hoa): ………………………………. 2.Giới tính: …… Nam □ Nữ □

Các tên khác (nếu có): ……………………………………………………………………….

3. Sinh ngày ……. tháng ……. năm …….. 4. Nơi sinh (tỉnh, thành phố): ……………..

5. Dân tộc: …………….. 6. Quốc tịch: ………….. 7. Số điện thoại (nếu có):…………..

8. Số CMND/CCCD (nếu có): …………………… Ngày cấp ………. Nơi cấp …………

9. Trình độ học vấn (hoặc số năm đi học): …………………………………………………

10. Nghề nghiệp (nếu có): …………………………………………………………………..

11. Họ và tên cha: ………………………………….. Năm sinh: …………………………..

Họ và tên mẹ: ……………………………………….. Năm sinh: …………………………..

Họ và tên vợ/chồng (nếu có): …….……………….. Năm sinh: …..………………………

Họ và tên con (nếu có): …………………………….. Năm sinh: …………………………..

Địa chỉ cư trú của cha/mẹ/vợ/chồng/con tại Việt Nam:

12. Địa chỉ đăng ký thường trú/tạm trú trước khi ra nước ngoài (ghi rõ số nhà, đường phố, phường, tỉnh, thành phố): …………………………………….……………………………………….

13. Rời Việt Nam ngày …./…./...bằng phương tiện: ………. qua cửa khẩu (nếu có): ….

Giấy tờ đã sử dụng để xuất cảnh (nếu có) ^(2): …………….. số: ……………………………

Ngày cấp ……/……../….…. Nơi cấp ……………………………………………………….…

Giấy tờ khác (nếu có) ⁽³⁾:.......................................Ngày cấp ………/………/……….

14. Nơi ở tại nước ngoài: ……………………………………………………………………..

15. Tóm tắt hoàn cảnh, quá trình bị mua bán ra nước ngoài ⁽⁴⁾………………………….

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

16. Nội dung đề nghị hỗ trợ⁽⁵⁾:

□ Hỗ trợ nhu cầu thiết yếu

□ Hỗ trợ phiên dịch

□ Hỗ trợ y tế

□ Hỗ trợ pháp luật

□ Hỗ trợ trở về nơi cư trú

17. Nay có nguyện vọng về nước (ghi rõ cụ thể địa chỉ khi về nước; thông tin người liên hệ ở trong nước: họ tên, quan hệ, địa chỉ và số điện thoại) :

Đề nghị hỗ trợ làm thủ tục đưa về nước ⁽⁶⁾ □

18. Tình trạng sức khỏe hiện tại ⁽⁷⁾ ……………………………………………………….

19. Thông tin về người dưới 18 tuổi đi cùng (nếu có): ghi rõ họ tên, giới tính, ngày và nơi sinh, quốc tịch, quan hệ với người khai; tình trạng sức khỏe, nhu cầu hỗ trợ) ⁽⁸⁾: ……………….

Chú thích:

(1) Ảnh mới chụp không quá 06 tháng, cỡ 4 cm x 6 cm, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, rõ mặt, rõ hai tai, không đeo kính, phông ảnh nền trắng; nộp 02 ảnh (01 ảnh dán vào Tờ khai, 01 ảnh để rời).

(2)

Mẫu số 02

Người đại diện hợp pháp

1. Họ và tên người đại diện hợp pháp: …………………………………………………….

2. Mối quan hệ với người nghi là nạn nhân: ………………………………………………

3. Số CCCD (nếu có): ………….. Ngày cấp ………….... Nơi cấp ………………………

Người nghi là nạn nhân

4. Họ và tên (chữ in hoa): ……………………………………………………………………

5. Các tên khác (nếu có): ……………………………………………………………………

6. Số CMND/CCCD (nếu có): ……….. Ngày cấp ………….... Nơi cấp …………………

7. Sinh ngày …. tháng ….. năm …… 8. Giới tính: …….. Nam □ Nữ □

9. Nơi sinh (tỉnh, thành phố):

10. Dân tộc: ………. 11. Quốc tịch: ………. 12. Số điện thoại (nếu có):..........................

13. Nghề nghiệp (nếu có): …………………………………………………………………….

14. Họ và tên cha: ………………………………………. Năm sinh: ……………………….

15. Họ và tên mẹ: ……………………………………….. Năm sinh: ………………………..

16. Họ và tên vợ/chồng (nếu có): ………………………. Năm sinh: ……………………….

17. Họ và tên con (nếu có):............................................ Năm sinh: ………………………

18. Địa chỉ cư trú của cha/mẹ/vợ/chồng/con tại Việt Nam: ………………………………..

19. Địa chỉ đăng ký thường trú/tạm trú trước khi bị mua bán ……………………………..

20. Bị lừa đưa đi khỏi nơi cư trú ngày: ……/…../…../…..

21. Rời Việt Nam ngày: ..../..../…..bằng phương tiện: qua cửa khẩu (nếu có): ………….

22. Giấy tờ đã sử dụng để xuất cảnh (nếu có)⁽²⁾…………. số: ……………………………

Ngày cấp ……/ ……./……… Nơi cấp: ………………………………………………………

23. Nơi ở khi bị lừa đưa đến: …………………………………………………………………

24. Tóm tắt hoàn cảnh, quá trình bị mua bán(3): …………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………

25. Nội dung đề nghị hỗ trợ ⁽⁴⁾:

□ Hỗ trợ nhu cầu thiết yếu

□ Hỗ trợ phiên dịch

□ Hỗ trợ y tế

□ Hỗ trợ tâm lý

□ Hỗ trợ pháp luật

□ Hỗ trợ trở về nơi cư trú

26. Nay có nguyện vọng trở về nơi cư trú (ghi rõ cụ thể địa chỉ khi về nước; thông tin người liên hệ ở trong nước: họ tên, quan hệ, địa chỉ và số điện thoại): …………..…………………….

27. Tình trạng sức khỏe hiện tại ⁽⁵⁾: ………………………………………………………

Thông tin về người dưới 18 tuổi đi cùng (nếu có): ghi rõ họ tên, giới tính, ngày và nơi sinh, quốc tịch, quan hệ với người khai; tình trạng sức khỏe, nhu cầu hỗ trợ)⁽⁶⁾: …………………….

(1) Ảnh chụp tại thời điểm đến khai báo, cỡ 4 cm x 6 cm, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, rõ mặt, rõ hai tai, không

Mẫu số 45

TỜ KHAI THÔNG BÁO BỔ SUNG THÔNG TIN TRONG QUÁ TRÌNH CUNG CẤP TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ G2, G3, G4 TRÊN MẠNG

Kính gửi: Sở Thông tin và Truyền thông..............

(Tên doanh nghiệp) đề nghị thông báo bổ sung thông tin trong quá trình cung cấp trò chơi điện tử G2, G3, G4 trên mạng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Tên doanh nghiệp viết bằng tiếng Việt: .................

2. Địa chỉ trụ sở chính: ...............................................

3. Địa chỉ trụ sở giao dịch: ..........................................

4. Giấy xác nhận thông báo phát hành trò chơi điện tử G2, G3, G4 trên mạng số:.... do ... cấp ngày ... tháng ... năm ... do ...

5. Điện thoại: ........................

Phần 2. Mô tả tóm tắt về đề nghị thông báo bổ sung thông tin trong quá trình cung cấp trò chơi điện tử G2, G3, G4 trên mạng:

1. Nội dung đề nghị bổ sung: .............................

2. Lý do đề nghị bổ sung: ...................................

Phần 3. Tài liệu kèm theo

1. ..................................................................................................

2. ..................................................................................................

3. ..................................................................................................

Phần 4. Cam kết

(Tên doanh nghiệp) xin cam kết:

1. Các thông tin cung cấp trong hồ sơ Thông báo bổ sung và các tài liệu kèm theo là đúng sự thật.

2. Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật của Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng: Nghị định số ..../NĐ-CP ngày ... tháng ... năm ... của Chính phủ quản lý, cung cấp, sử dụng dịch vụ Internet và thông tin trên mạng và các quy định trong Giấy xác nhận Thông báo bổ sung thông tin trong quá trình cung cấp trò chơi điện tử G2, G3, G4 trên mạng.

Đầu mối liên hệ về hồ sơ cấp phép (họ tên, chức vụ, điện thoại, địa chỉ thư điện tử).

Mẫu số 43

TỜ KHAI

THÔNG BÁO PHÁT HÀNH TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ G2, G3, G4 TRÊN MẠNG

Kính gửi: Sở Thông tin và Truyền thông.................

(Tên doanh nghiệp) thông báo phát hành trò chơi điện tử G2, G3, G4 trên mạng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Tên doanh nghiệp viết bằng tiếng Việt: (ghi bằng chữ in hoa) ...................

- Tên giao dịch quốc tế: ..................................................................................

- Tên viết tắt: ..................................................................................................

2. Giấy chứng nhận cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng số: .... do Sở Thông tin và Truyền thông ........................... cấp ngày ... tháng ... năm ...

3. Họ lên người chịu trách nhiệm quản lý trò chơi:

Chức vụ: .............................. Điện thoại liên lạc: …………………………………

Phần 2. Mô tả tóm tắt về trò chơi điện tử cung cấp trên mạng:

1. Tên trò chơi: ......................................................................................

- Tên tiếng Việt: .....................................................................................

- Các tên tiếng nước ngoài: ...................................................................

2. Phiên bản trò chơi (tên phiên bản nếu có): ......................................

3. Kết quả phân loại trò chơi theo độ tuổi: ...........................................

4. Ngôn ngữ thể hiện: ...........................................................................

5. Nguồn gốc trò chơi: ..........................................................................

6. Mô tả nội dung, kịch bản trò chơi kèm theo hình ảnh chính trong game: .........

7. Địa chỉ đặt máy chủ tại Việt Nam (thông tin chi tiết): ........................

8. Phương thức, phạm vi cung cấp dịch vụ (Internet, viễn thông di động):

- Trên trang thông tin điện tử/tại tên miền: ...........................................

- Kênh phân phối trò chơi (ghi rõ tên kho ứng dụng, tên đơn vị phát hành hiển thị trên ứng dụng): ....................................

- Địa chỉ IP: ....................................

9. Thông tin về dịch vụ hỗ trợ thanh toán trong trò chơi điện tử trên mạng của doanh nghiệp: ......................................................................................................

Mẫu số 07

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TIẾP NHẬN VÀO CƠ SỞ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Họ và tên (tên đối tượng hoặc người giám hộ): .............................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ……/ ……/ ……. Giới tính: ...........................................................

Số định danh cá nhân hoặc số thẻ căn cước công dân hoặc Giấy CMND số ................ cấp ngày ……………. Nơi cấp: ……………………

Trú quán tại thôn …………………… xã (phường, thị trấn) ……………...... huyện (quận, thị xã, thành phố) ………………….. tỉnh .........................................................................................

Hiện nay, tôi ................................................................................................................

Vậy tôi làm đơn này đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, tiếp nhận hoặc trình cơ quan có thẩm quyền tiếp nhận (Họ và tên đối tượng): ......................................................................

Trường hợp người giám hộ viết đơn thì phải khai bổ sung các thông tin sau:

Họ và tên đối tượng: …………………………………………….. Nam/nữ .............................

Sinh ngày …………. tháng …………… năm ……………

Số định danh cá nhân hoặc số thẻ căn cước công dân hoặc Giấy CMND số …………… Cấp ngày .../.../... Nơi cấp: ……………….

Trú quán tại thôn ……. xã (phường, thị trấn) …….. huyện (quận, thị xã, thành phố) ………….. tỉnh ……………….) vào chăm sóc, nuôi dưỡng/sử dụng dịch vụ tại cơ sở trợ giúp xã hội theo quy định.

Tôi xin cam đoan thực hiện đúng nội quy, quy định của cơ sở trợ giúp xã hội.

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ……..là đúng.

Mẫu số 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ VỀ NHÀ Ở

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Điều 15 Nghị định số.....)

KÊ KHAI CỦA HỘ GIA ĐÌNH

1. Họ và tên người đại diện (Viết chữ in hoa): ................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …./ …../ …… Giới tính: …………….. Dân tộc: ..............................

Giấy CMND số: ………………….. Cấp ngày ………………… Nơi cấp ..............................

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: ......................................................................................

3. Số người trong hộ ...người. Trong đó: Người trong độ tuổi lao động ... người

4. Hoàn cảnh gia đình (Ghi cụ thể có thuộc hộ nghèo, cận nghèo, khó khăn kinh tế hay không)

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

5. Tình trạng nhà ở trước khi thiên tai xảy ra (Ghi cụ thể loại nhà, mức độ sử dụng);

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

6. Tình trạng thiệt hại về nhà ở (Ghi cụ thể đã đổ sập, trôi, cháy hoàn toàn, phải di rời nhà ở khẩn cấp, hư hỏng nặng):

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

7. Tình trạng nhà ở hiện nay của hộ:

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm.

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ........ là đúng.

Mẫu số 04

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ MAI TÁNG

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Điều 5, khoản 1 Điều 14 Nghị định số....)

I. THÔNG TIN NGƯỜI CHẾT ĐƯỢC MAI TÁNG (Nếu có)

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa). .......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../ ……/……. Giới tính: …………….. Dân tộc: ............................

2. Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................

3. Ngày ……… tháng ………….. năm ………….. chết

4. Nguyên nhân chết .....................................................................................................

5. Thời gian mai táng ....................................................................................................

6. Địa điểm mai táng ....................................................................................................

II. THÔNG TIN CƠ QUAN, TỔ CHỨC, HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN ĐỨNG RA MAI TÁNG CHO NGƯỜI CHẾT

1. Trường hợp cơ quan, tổ chức đứng ra mai táng

a) Tên cơ quan, tổ chức: ..............................................................................................

- Địa chỉ: ......................................................................................................................

b) Họ và tên người đại diện cơ quan: ............................................................................

- Chức vụ: ...................................................................................................................

2. Trường hợp hộ gia đình, cá nhân đứng ra mai táng

a) Họ và tên (Chủ hộ hoặc người đại diện). .....................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …………/ …………/ ……………

Giấy CMND số: …………..……… cấp ngày ………………….. Nơi cấp .............................

b) Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................

Nơi ở: .........................................................................................................................

c) Quan hệ với người chết: ...........................................................................................

....................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .................... là đúng.