Mẫu số 03.HNTY
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
______________________
ĐƠN ĐĂNG KÝ
CẤP LẠI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ THÚ Y
Kính gửi: ………………………
Tên tôi là: ………………………………………………………………………………..
Ngày tháng năm sinh: ………………………………………………………………….
Căn cước công dân số/số định danh cá nhân: …………….. ngày cấp ………………
Đối với người nước ngoài: giấy phép lao động hoặc Giấy xác nhận không thuộc diện cấp giấy phép lao động số: ………….., ngày cấp …………., nơi cấp …………..
Nơi cư trú: …………………………………………………………
Bằng cấp chuyên môn: ..........................................................
Số điện thoại: …………………………………………………….
Đã được ………………………….. cấp Chứng chỉ hành nghề thú y:
□ Tiêm phòng, chữa bệnh, tiểu phẫu (thiến, cắt đuôi) động vật, tư vấn các hoạt động liên quan đến lĩnh vực thú y.
□ Khám bệnh, chẩn đoán bệnh, phẫu thuật động vật, xét nghiệm bệnh động vật.
□ Buôn bán thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật trên cạn.
□ Buôn bán thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật thủy sản.
□ Sản xuất thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật trên cạn.
□ Sản xuất thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật thủy sản.
□ Xuất khẩu, nhập khẩu thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật trên cạn.
□ Xuất khẩu, nhập khẩu thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật thủy sản.
□ Khảo nghiệm thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật trên cạn.
□ Khảo nghiệm thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật thủy sản.
□ Kiểm nghiệm thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật trên cạn.
□ Kiểm nghiệm thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật thủy sản.
Số đăng ký: ……../……-CCHNTY. Chứng chỉ có giá trị đến ……………
Nay đề nghị quý cơ quan cấp lại Chứng chỉ hành nghề trên.
Lý do: ……………………………………………
(Ghi rõ lý do như: Sai sót/do thay đổi thông tin, nếu do thay đổi thông tin: cần ghi rõ nội dung muốn thay đổi thông tin như thế nào)
|
| ........, ngày........tháng........năm...... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên) |
