Mẫu số 01
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......, ngày.... tháng.... năm...
GIẤY ĐỀ NGHỊ
Trả lại/bù trừ phí sử dụng đường bộ
Kính gửi: ......(tên cơ quan trả lại/bù trừ phí)................
I. Thông tin về tổ chức, cá nhân đề nghị trả lại/bù trừ phí
Tên tổ chức, cá nhân:..............................................................................................................
Số hộ chiếu/CCCD/CMND hoặc số định danh cá nhân:................................................... cấp ngày:…………………..tại:......................................................................................................
Điện thoại:................................................................................................................................
Địa chỉ:...................................... Quận/huyện:......................... Tỉnh/thành phố:......................
II. Nội dung đề nghị trả lại/bù trừ phí sử dụng đường bộ
1. Thông tin về khoản phí đề nghị trả lại/bù trừ:
- Phương tiện đã nộp phí:........................ (loại xe, biển số xe)........................................
- Thời gian đã nộp phí: Từ ngày ……./................... /........ đến ngày ……/…..../........
- Số tiền phí đã nộp:.....................................................................................................
- Số tiền phí đề nghị trả lại/bù trừ:..................................................................................
- Lý do đề nghị trả lại/bù trừ:.........................................................................................
2. Hình thức đề nghị trả phí
a) Bù trừ: ☐
b) Trả lại tiền phí: Tiền mặt: ☐
Chuyển khoản: ☐
Chuyển tiền vào tài khoản số: ........................................ tại ngân hàng: ..................................
(hoặc) Người nhận tiền: .................................... Số hộ chiếu/CCCD/CMND hoặc số định danh
cá nhân: .................................. cấp ngày: ................................ tại: ...................................
III. Tài liệu gửi kèm (ghi rõ tên tài liệu, bản chính, bản chụp)
1..................................................................................................................................
2..................................................................................................................................
Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai.
Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu (nếu có))
