Mẫu số 05
TÊN ĐƠN VỊ ĐĂNG KIỆM
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ... ... ... ...
......, ngày... tháng... năm...
ĐƠN XIN TẠM DỪNG LUU HÀNH
Kính gửi: Sở Giao thông vận tải....
Tên:... Doanh nghiệp, hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã (gọi chung là doanh nghiệp)...
Số ĐKKD: .................................. Cấp ngày: ..............................................
Địa chỉ cơ quan: ..............................................................................................................................................
Đề nghị Sở Giao thông vận tải xem xét, chấp thuận và thực hiện tạm giữ phù hiệu, biển hiệu làm cơ sở cho... (Tên doanh nghiệp)... để làm căn cứ xác định thuộc diện không chịu phí sử dụng đường bộ đối với các phương tiện nêu dưới đây:
|
Số TT |
Loại xe |
Biển số xe |
Số phù hiệu, biển hiệu (nếu có) |
Thời gian dự kiến tạm dừng hoạt động |
|
1 |
... |
... |
... |
Từ ngày ... đến ngày ... |
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sở Giao thông vận tải tỉnh………………… xác nhận các xe nêu trên đúng là xe thuộc sở hữu của doanh nghiệp; doanh nghiệp xin tạm dừng lưu hành từ ngày... tháng... năm....
Sở Giao thông vận tải đã lập biên bản tạm giữ phù hiệu, biển hiệu của xe kề từ ngày ... tháng ... năm ....
Đơn này được lập thành 03 bản, 02 bản giao cho chủ phương tiện (01 bản lưu, 01 bản để kèm hồ sơ gửi đơn vị đăng kiểm trong vòng 02 ngày làm việc kê từ ngày Sở Giao thông vận tải xác nhận vào đơn làm thủ tục xác định xe dùng sử dụng), 01 bản lưu tại Sở Giao thông vận tải.
LÃNH ĐẠO SỞ
(Ký tên, đóng dấu)
ĐẠI DIỆN DOANH NGHIỆP
(Ký tên, đóng dấu)
