Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 13. Văn bản đề nghị công bố (công bố lại) đủ điều kiện cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng của tổ chức, cá nhân đề nghị

Kính gửi: Ủy ban nhân dân..........[67]............ 

1. Họ, tên cá nhân/cơ sở cung cấp dịch vụ (chữ in hoa):...............................................

Địa chỉ cung cấp dịch vụ:...............................................................................................

Điện thoại:.........................................; E-mail:...............................................................

Người đại diện theo pháp luật (đối với cơ sở):...............................................................

Chức danh:............................................. Số điện thoại liên lạc:.....................................

2. Đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện...............⁵....................... công bố/công bố lại đủ điều kiện cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy.

a) Phạm vi dịch vụ:................................... [68]....................................................................

b) Loại hình cung cấp dịch vụ:.....................[69].................................................................

Cơ sở cam kết thực hiện đầy đủ trách nhiệm, nghĩa vụ theo đúng quy định của pháp luật về cai nghiện và quản lý sau cai nghiện ma túy.

3. Hồ sơ kèm theo gồm:

1).....................................................................................................................................

2).....................................................................................................................................

Mẫu 11. Văn bản đề nghị xin dừng hoạt động cai nghiện ma túy

ĐỀ NGHỊ

Dừng hoạt động cai nghiện ma túy

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.........[58].........

1. Cơ sở:.....................²..............................................; Giấy phép hoạt động cai nghiện số:....../GP-HĐCNMT, cấp ngày...../...../.......... tại................................................................

Địa chỉ trụ sở chính:.......................................................................................................

Người đại diện theo pháp luật:.......................................................................................

Chức danh:......................................................................................................................

2. Đề nghị dừng hoạt động cai nghiện ma túy từ ngày:.........../........../...........................

3. Lý do:.........................................................................................................................

..............................................................................................................................................

Cơ sở.........².......................... cam kết thực hiện đầy đủ trách nhiệm theo quy định của pháp luật./.

Mẫu 06. Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy đối với cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện

GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG CAI NGHIỆN MA TÚY 

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI 

Căn cứ Luật Phòng, chống ma túy năm 2021;

Căn cứ Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21/12/2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy và Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy;

Theo đề nghị của Chi Cục trưởng/Trưởng phòng Phòng, chống tệ nạn xã hội,

CẤP PHÉP HOẠT ĐỘNG CAI NGHIỆN MA TÚY

CƠ SỞ CAI NGHIỆN MA TÚY...........................................[26]....................................

Tên cơ sở viết bằng tiếng nước ngoài, tên viết tắt (nếu có):..........................................

1. Địa chỉ trụ sở chính:.................................................................................................

Điện thoại:.........................................; E-mail:...............................................................

Trang thông tin điện tử (nếu có):....................................................................................

2. Người đại diện theo pháp luật:................................................................................

Chức danh:......................................................................................................................

Số CCCD/CMND/HC:................................................ Ngày cấp:...../.........../..............;

Nơi cấp:...........................................................................................................................

3. Loại hình thức cơ sở:.........................................................^[27].....................................

4. Phạm vi hoạt động chuyên môn:................................^[28]............................................

5. Thời gian làm việc hàng ngày:.................................[29]..............................................

6. Hiệu lực của giấy phép:.........................................[30]..................................................

Mẫu 05. Phương án tài chính của cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện

PHƯƠNG ÁN TÀI CHÍNH

I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ

1. Tên cơ sở viết bằng tiếng Việt (ghi bằng chữ in hoa):.............................................

2. Cơ sở vật chất, trang thiết bị

- Địa chỉ trụ sở chính:.....................................................................................................

- Cơ sở vật chất, trang thiết bị (Khái quát toàn bộ cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện có của cơ sở):........................................................................................................................

3. Tổ chức bộ máy, nhân sự

- Tổng số nhân viên:.......................................................................................................

- Cơ cấu tổ chức bộ máy:................................................................................................

II. PHƯƠNG ÁN HOẠT ĐỘNG

1. Mục tiêu/định hướng phát triển (dự kiến số lượt dịch vụ/người nghiện được tiếp nhận trong 3 năm, 5 năm):....................................................................................................

2. Các dịch vụ cai nghiện ma túy của cơ sở cai nghiện tự nguyện

- Cung cấp dịch vụ tại cơ sở cai nghiện:.........................................................................

- Cung cấp dịch vụ tại gia đình, cộng đồng:...................................................................

- Các dịch vụ khác:.........................................................................................................

3. Giá dịch vụ cai nghiện dự kiến:...............................................................................

III. PHƯƠNG ÁN TÀI CHÍNH

1. Phương án về doanh thu, chi phí, lợi nhuận trong 03 năm đầu:.................................

2. Phương án tài chính khác:..........................................................................................

IV. KẾT LUẬN

........................................................................................................................................

Mẫu 02b. Văn bản chấp thuận đặt trụ sở cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện

Kính gửi:...................................... [14].........................................

Sau khi nghiên cứu, xem xét Văn bản số:........./......... ngày..... tháng.... năm........... của....................... ^3................................. đề nghị chấp thuận đặt trụ sở cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện.

Ủy ban nhân dân............................ chấp thuận cho.............. ³................... đặt trụ sở cơ sở cai nghiện ma túy tại:...........................................[15]...........................................................

Đề nghị...................³........................ thực hiện đầy đủ trách nhiệm, nghĩa vụ theo đúng quy định của pháp luật về cai nghiện ma túy, quản lý sau cai nghiện ma túy và các quy định pháp luật khác có liên quan./.

Mẫu 02a. Văn bản đề nghị chấp thuận đặt trụ sở của cơ sở cai nghiện ma túy 

Kính gửi: Ủy ban nhân dân.........⁶.........

1. Tên cơ sở viết bằng tiếng Việt (ghi bằng chữ in hoa):............................................

Tên cơ sở viết bằng tiếng nước ngoài (nếu có):.............................................................

Tên cơ sở viết tắt (nếu có):.............................................................................................

2. Người đại diện theo pháp luật:................................................................................

Chức danh:......................................................................................................................

Số điện thoại liên lạc:.....................................................................................................

3. Quyết định thành lập (cho phép thành lập) cơ sở cai nghiện số... ngày... tháng... năm... của^...............................................................................................................................

Hoặc Mã số doanh nghiệp:......................... đăng ký lần đầu ngày...... tháng...... năm............., thay đổi lần thứ............. (nếu có) ngày..... tháng...... năm............... nơi cấp..........................................................................................................................................

Đề nghị Ủy ban nhân dân...........⁶......... chấp thuận đặt trụ sở cơ sở cai  nghiện ma túy³............................... tại địa chỉ:................................. [11]....................................................

Cơ sở cam kết thực hiện đầy đủ trách nhiệm, nghĩa vụ theo đúng quy định của pháp luật về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy.

Hồ sơ kèm theo gồm:

1) ...................................................................................................................................

2) ...................................................................................................................................

Mẫu 01. Văn bản đề nghị cấp (cấp lại) Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy của cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội......⁵.....

1. Tên cơ sở viết bằng tiếng Việt (ghi bằng chữ in hoa):............................................

Tên cơ sở viết bằng tiếng nước ngoài (nếu có):.............................................................

Tên cơ sở viết tắt (nếu có):.............................................................................................

2. Địa chỉ trụ sở chính:.................................................................................................

Điện thoại:.........................................; E-mail:...............................................................

Trang thông tin điện tử (nếu có):....................................................................................

3. Người đại diện theo pháp luật:................................................................................

Chức danh:......................................................................................................................

Số điện thoại liên lạc:.....................................................................................................

4. Quyết định thành lập (cho phép thành lập) cơ sở cai nghiện số... ngày... tháng... năm... của^...............................................................................................................................

hoặc Mã số doanh nghiệp:......................... đăng ký lần đầu ngày.......... tháng...... năm............, thay đổi lần thứ.... (nếu có) ngày.... tháng... năm...... nơi cấp..........................

Đề nghị Sở Lao động - Thương binh và Xã hội cấp/cấp lại Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy.

Cơ sở cam kết thực hiện đầy đủ trách nhiệm, nghĩa vụ theo đúng quy định của pháp luật về cai nghiện và quản lý sau cai nghiện ma túy.

Hồ sơ kèm theo gồm:

1)....................................................................................................................................