Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 03

BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH Y KHOA

Khám giám định theo giới thiệu của ................................................².................................

Giấy giới thiệu số:........................ngày.......tháng......năm..................................................

Đối tượng khám giám định:...............................................................................................³

Nội dung cần giám định:.....................................................................................................

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

- Tiền sử:.........

- Kết quả..........

KẾT LUẬN

Căn cứ .......................⁴.....................................ngày ........ tháng ......... năm..................

Hội đồng Giám định y khoa kết luận:............................................⁵..................................

..........................................................................................................................................

(Kèm theo danh sách các nội dung đã khám giám định)

Đề nghị .......................⁶..............................xem xét, giải quyết theo quy định.

^{_____________________________}

¹ Đơn vị cấp trên Hội đồng GĐYK.

² Đơn vị cấp giấy giới thiệu.

³ Ghi rõ đối tượng khám giám định (ví dụ: Sĩ quan Quân đội nghỉ hưu mắc bệnh hiểm nghèo....).

⁴ Ghi tên văn bản quy phạm pháp luật làm căn cứ khám giám định.

⁵ Ghi rõ họ tên người được

Mẫu số 05. Biên bản tạm giữ Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng

BIÊN BẢN

Tạm giữ Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng

________

Căn cứ Nghị định số………../2024/NĐ-CP ngày ... tháng... năm 2024 của Chính phủ hướng dẫn chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS);

Hôm nay, hồi…….giờ……ngày .... tháng……năm .... tại ………………………….;

Chúng tôi gồm:

1 ..............................................Chức vụ: ……………………………………….;

2 ..............................................Chức vụ: ……………………………………….;

Với sự chứng kiến của:

1 ..............................................Nghề nghiệp: ……………………………………….;

Số định danh cá nhân:

2 ..............................................Nghề nghiệp: ……………………………………….;

Số định danh cá nhân:

Tiến hành lập biên bản tạm giữ Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng đối với:

- Ông/bà:…………………………………………………………………………………….

- Số định danh cá nhân:

- Số Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng:…………………………………do Giám đốc Cơ quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS……………………………………cấp ngày ……../……/……….;

Lý do tạm giữ Thẻ:...................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................

Vì vậy, chúng tôi tạm giữ Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng của ông/bà ………………………….để chuyển về Cơ quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS nơi cấp Thẻ để giải quyết.

Ngoài Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng, chúng tôi không tạm giữ thêm bất cứ thứ gì khác.

Biên bản được lập thành 02 bản có nội dung, giá trị như nhau và được giao cho người vi phạm 01 bản, 01 bản gửi Cơ quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS.

Sau khi đọc lại biên bản, những người có mặt đồng ý về nội dung biên bản, không có ý kiến gì khác và cùng ký vào biên bản hoặc có ý kiến khác như sau:

........................................................................................................................................................................