Mẫu số 04
………1………
------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- |
|
Số: /PC |
……2……, ngày … tháng … năm 20...… |
BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN
Điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế
Kính gửi: ………………………3………………………
Tên cơ sở giới thiệu: …………………………………1...............................................................
Địa chỉ: …………………………………………………4...............................................................
Điện thoại:……………………………… Email (nếu có): ...........................................................
Giới thiệu cho:
1. Họ và tên:………………………………………..5...................................................................
2. Ngày sinh: ………………………………………6....................................................................
3. Số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép lái xe............................. , cấp ngày: ……/……/………
tại:.....................................................................................................................................
4. Địa chỉ: …………………………………………..7...................................................................
5. Thông tin về tình hình điều trị của người bệnh:
- Ngày bắt đầu điều trị: ……/……/…………………. Ngày kết thúc:……/……/............................
- Liều điều trị hiện tại: …………mg/ngày.
6. ……………………………………………………8 ...................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
|
|
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) |
_______________
1 Tên cơ sở điều trị hoặc cơ sở quản lý giới thiệu người bệnh chuyển tiếp điều trị
2 Địa danh
3 Tên cơ sở điều trị, cơ sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến
4 Ghi rõ địa chỉ của cơ sở điều trị, cơ sở quản lý giới thiệu người bệnh chuyển tiếp điều trị
5 Ghi rõ họ và tên của người bệnh được chuyển tiếp điều trị
6 Ghi rõ ngày tháng năm sinh của người bệnh được chuyển tiếp điều trị
7 Ghi rõ địa chỉ nơi ở thường trú/nơi ở hiện tại của của người bệnh trong hồ sơ đăng ký điều trị, trong hồ sơ quản lý
8 Tóm tắt về quá trình điều trị của người bệnh và những thông tin cần thiết để cơ sở điều trị, cơ sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến có thể sử dụng để tiếp tục điều trị cho người bệnh (nếu có)
