Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 2.5 - Báo cáo danh sách các trạm gốc đã công bố

(DOANH NGHIỆP)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: .../...

..., ngày ... tháng ... năm ...

BÁO CÁO

Danh sách các trạm gốc đã công bố Quý ... năm 20...

Kính gửi: (tổ chức kiểm định)

(Doanh nghiệp) báo cáo danh sách các Trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng không thuộc “Danh mục thiết bị viễn thông, đài vô tuyến điện bắt buộc kiểm định” lắp đặt trong quý ... năm 20... (chi tiết như danh sách kèm theo).

(Doanh nghiệp) cam kết thực hiện đúng và đầy đủ các quy định về kiểm định thiết bị viễn thông, đài vô tuyến điện.

Nơi nhận:

- Như trên;
- Lưu VT, ...

ĐẠI DIỆN DOANH NGHIỆP

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)/Ký số

DANH SÁCH TRẠM GỐC ĐIỆN THOẠI DI ĐỘNG MẶT ĐẤT CÔNG CỘNG KHÔNG THUỘC “DANH MỤC THIẾT BỊ VIỄN THÔNG VÀ ĐÀI VÔ TUYẾN ĐIỆN BẤT BUỘC KIỂM ĐỊNH” ĐÃ CÔNG BỐ

(Kèm theo báo cáo số ... ngày ... của ...)

Ghi chú:

(1) - Toa do: kinh do, vi do noi lap dat tram goc.
(2) - So luong tram goc cua doanh nghiep lap dat tai cung vi tri.
(3) - Chung loai thiet bi phat song tan so radio cua tung tram goc. Vi du: ALCATEL EVOLIUM A9100.
(4) - Tóng sò Āng ten phát sóng cuà tùng tram góc. Vi du: 3.
(5) - Tóng sô may phat tin hiêu dén tung ang ten hoac sô song mang cua tung tram goc. Truong hop có nhieu ang ten hoac sô song mang thi sô may phat den tung ang ten cach nhau bang dau "/. Vi du: 2/2/2.
(6) - Tóng cóng suát phat tùng ang ten (W) cua toan bó cac tram goc: tóng cóng suát cuc dai cua tát ca cac may phat den truc feeder/jumper dān tin hiêu len tùng ang ten. Truong hop có nhieu ang ten thi ghi cóng suát phat den tùng ang ten cach nhau bang dau "/. Vi du: 71,49W/71,49W/71,49W.
(7) - Báng tán hoat dòng cua tùng tram góc (MHz). Vi du: 900MHz, 1800 MHz,...
(8) - Do ca

Mẫu 2.4 - Bản công bố trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng không thuộc danh mục thiết bị viễn thông, đài vô tuyến điện bắt buộc kiểm định

...(1)...

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BẢN CÔNG BỐ

Số...

Tên doanh nghiệp:...(1)...

Địa chỉ:...

Điện thoại:...

Fax:...

CÔNG BỐ

Trạm gốc này phù hợp quy chuẩn kỹ thuật QCVN 8:2022/BTTTT.

...(2)...

Bản công bố này có thời hạn 5 năm kể từ ngày ...(3)...

...(1)...cam kết các thông tin trên là chính xác và hoàn toàn chịu trách nhiệm về các thông tin này.

..., ngày ...tháng ... năm...

ĐẠI DIỆN DOANH NGHIỆP

(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)/ký số

Ghi chú;

(1) Ghi tên doanh nghiệp cung cấp dịch vụ.

(2) Trường hợp trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc mà không có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc thì ghi là: trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc không có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc.

Trường hợp trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc mà có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc và có hiệu độ cao mép dưới thấp nhất của các ăng ten và độ cao tính tới nóc, mặt bằng cao nhất của các công trình xây dựng này từ 28 m trở lên thì ghi là: trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc và có hiệu độ cao mép dưới thấp nhất của các ăng ten và độ cao tính tới nóc, mặt bằng cao nhất của các công trình xây dựng này là...(ghi rõ hiệu độ cao thực tế tính được)... m.

(3) Ghi rõ ngày/tháng/năm ký bản công bố.

Mẫu 2.3- Giấy chứng nhận kiểm định trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM ĐỊNH
TRẠM GỐC ĐIỆN THOẠI DI ĐỘNG MẶT ĐẤT CÔNG CỘNG
Số: ...
(TÊN TỔ CHỨC KIỂM ĐỊNH)
CHỨNG NHẬN

Được kiểm định phù hợp quy chuẩn kỹ thuật QCVN 8:2022/BTTTT

...(1)...
...

Giới hạn an toàn: từ độ cao ... m so với mặt đất trở lên, trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng không phải kiểm định lại khi có thay đổi một số thông số kỹ thuật theo quy định (2).

Nơi cấp:

Ngày... tháng ... năm...

Ngày cấp:

(ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC

Có giá trị đến:

KIỂM ĐỊNH)

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)/Ký số

Ghi chú:

(1) - Trường hợp trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc mà không có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc thì ghi là: Trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc không có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc.

- Trường hợp trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc mà có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc và có độ cao mép dưới thấp nhất của ăng ten thấp nhất cao hơn/thấp hơn độ cao tính tới nóc, mặt bằng cao nhất của các công trình xây dựng thì ghi là: Trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc và có độ cao mép dưới thấp nhất của các ăng ten cao hơn/thấp hơn độ cao tính tới nóc, mặt bằng cao nhất của các công trình xây dựng này là (ghi rõ chênh lệch độ cao thực tế tính được)...m.

- Trường hợp trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc mà có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc và có độ cao mép dưới thấp nhất của các ăng ten bằng độ cao tính tới nóc, mặt bằng cao nhất của các công trình xây dựng thì ghi là: Trong khoảng

Mẫu 2.2 - Kết quả đo kiểm trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng
(ĐƠN VỊ ĐO KIỂM)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

..., ngày ... tháng ... năm ...

KẾT QUẢ ĐO KIỂM
TRẠM GỐC ĐIỆN THOẠI DI ĐỘNG MẶT ĐẤT CÔNG CỘNG

1. THÔNG TIN TỔ CHỨC, DOANH NGHIỆP:

- Tên tổ chức, doanh nghiệp đề nghị kiểm định:...
- Địa chỉ:...
- Số điện thoại:...

2. ĐƠN VỊ ĐO KIỂM:

Tên Đơn vị đo kiểm:...
- Địa chỉ:...
- Số điện thoại:...

3. THÔNG TIN TRẠM GỐC:

- Địa điểm lắp đặt:...
- Tọa độ:...
- Số lượng trạm gốc:...
- Ngày đo kiểm:...

4. QUY CHUẨN ÁP DỤNG:

QCVN 8:2022/BTTTT - Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về phơi nhiễm trường điện từ của các trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng.

5. THIẾT BỊ ĐO KIỂM:

- Chung loai:
- Hang san xuat:
Nam san xuat:

6. NỘI DUNG ĐO KIỂM:

6.1. Tính toán thông số trạm gốc

6.1.1. Bảng các thông số kỹ thuật cơ bản và kết quả tính toán theo các số liệu thực tế của trạm gốc

- Trạm gốc n của ...(Tên Doanh nghiệp)...

Mẫu 2.1 - Danh sách các trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng đề nghị kiểm định

DANH SÁCH CÁC TRẠM GỐC ĐIỆN THOẠI DI ĐỘNG MẶT ĐẤT CÔNG CỘNG ĐỀ NGHỊ KIỂM ĐỊNH

(Kèm theo Đơn đề nghị kiểm định số ... ngày ... của ...)

Ghi chú:

(1) - To a do: kinh do, vi do noi lap dat tram goc.
(2) - Truong hop cac tram goc cua cac doanh nghiep khac nhau lap dat tren cung 1 cot ang ten hoac tai cung vi tri thi ghi day du ten cac doanh nghiep.
(3) - So luong tram goc lap dat tren cung 1 cot ang ten hoac tai cung vi tri cua tung doanh nghiep.
(4) - Chung loai thiet bi phat song tan so radio cua tung tram goc. Vi du: ALCATEL EVOLIUM A9100.
(5) - Tóng sô may phat tin hiêu den tung ang ten hoac sô song mang cua tung tram goc. Truong hop có nhieu ang ten hoac sô song mang thi sô may phat den tung ang ten cach nhau bang dau "/. Vi du: 2/2/2.
(6) - Tóng cóng suát phat tùng ang ten (W) cua toan bó cac tram goc: tóng cóng suát cuc dai cua tát ca cac may phat den trucfeeder/jumper dān tin hiêu lén tùng ang ten. Truong hop có nhieu ang ten thi ghi cóng suát phat den tùng ang ten cach nhau bang dau "/. Vi du: 71,49W/71,49W/71,49W.
(7) - Tóng sô ang ten phat sóng cua tùng tram goc. Vi du: 3.
(8) - Bang tan hoat dong cua tung tram goc (MHz). Vi du: 900 MHz (2G), 1800 MHz (4G),...
(9) - Do cao tung ang ten cua tát ca tram goc tinh tu mat dát den mep duoi cua moi ang ten.
(10) - Do cao tinh toi noc, mat bang cao nhat cua cac cong trinh xay dung (trong do co nguoi sinh song, lam viec) trong khoang cach 100 m tinh tu diem bat ky nao thuoc chan cot ang ten cua tram goc do. Trong hop khong co cong trinh xay dung trong do co nguoi sinh song, lam viec thi bo trong.
(11) - Truong hop tram goc kiem dinh lan dau thi bo trong. Truong hop hop tram goc kiem dinh lai, b

Mẫu 2.6 - Báo cáo tình hình kiểm định trạm gốc

BÁO CÁO

Tình hình kiểm định trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng

Quý … năm 20…

Kính gửi: Cục Viễn thông

 (Tổ chức kiểm định)  báo cáo tình hình kiểm định trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng thuộc “Danh mục thiết bị viễn thông, đài vô tuyến điện bắt buộc kiểm định” từ ngày … tháng … năm 20… đến ngày … tháng … năm 20… như sau:

• Tổng số trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng đề nghị kiểm định:  ….
• Tổng số trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng đã được cấp giấy chứng nhận kiểm định:…….(danh sách chi tiết kèm theo).
• Tổng số trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng không được cấp giấy chứng nhận kiểm định:…..(danh sách chi tiết kèm theo).

DANH SÁCH TRẠM GỐC ĐIỆN THOẠI DI ĐỘNG MẶT ĐẤT CÔNG CỘNG ĐƯỢC KIỂM ĐỊNH

(kèm theo báo cáo số … ngày … của …)

I. Danh sách trạm gốc được cấp giấy chứng nhận kiểm định

II. Danh sách trạm gốc không được cấp giấy chứng nhận kiểm định

Mẫu 2.5 - Báo cáo danh sách các trạm gốc đã công bố

BÁO CÁO

Danh sách các trạm gốc đã công bố Quý ... năm 20....

Kính gửi: (tổ chức kiểm định)

 (Doanh nghiệp) báo cáo danh sách các Trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng không thuộc “Danh mục thiết bị viễn thông, đài vô tuyến điện bắt buộc kiểm định” lắp đặt trong quý … năm 20... (chi tiết như danh sách kèm theo).

(Doanh nghiệp) cam kết thực hiện đúng và đầy đủ các quy định về kiểm định thiết bị viễn thông, đài vô tuyến điện.

DANH SÁCH  TRẠM GỐC ĐIỆN THOẠI DI ĐỘNG MẶT ĐẤT CÔNG CỘNG KHÔNG THUỘC “DANH MỤC THIẾT BỊ VIỄN THÔNG VÀ ĐÀI VÔ TUYẾN ĐIỆN BẮT BUỘC KIỂM ĐỊNH” ĐÃ CÔNG BỐ

(Kèm theo báo cáo số ... ngày … của …)

Mẫu 2.4 - Bản công bố trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng không thuộc danh mục thiết bị viễn thông, đài vô tuyến điện bắt buộc kiểm định

BẢN CÔNG BỐ

Số...........

Tên doanh nghiệp:..........................(1)...........................................................................................

Địa chỉ:............................................................................................................................................

Điện thoại:......................................, Fax:..........................................................................................

CÔNG BỐ

Trạm gốc này phù hợp quy chuẩn kỹ thuật QCVN 8:2022/BTTTT.

…………………………………………………….(2)………………………………………………….

Bản công bố này có thời hạn 5 năm kể từ ngày ….(3)….

…(1)…cam kết các thông tin trên là chính xác và hoàn toàn chịu trách nhiệm về các thông tin này.

Ghi chú;

1. Ghi tên doanh nghiệp cung cấp dịch vụ.
2. Trường hợp trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc mà không có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc thì ghi là: trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc không có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc.

Trường hợp trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc mà có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc và có hiệu độ cao mép dưới thấp nhất của các ăng ten và độ cao tính tới nóc, mặt bằng cao nhất của các công trình xây dựng này từ 28 m trở lên thì ghi là: trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc và có hiệu độ cao mép dưới thấp nhất của các ăng ten và độ cao tính tới nóc, mặt bằng cao nhất của các công trình xây dựng này là...(ghi rõ hiệu độ cao thực tế tính được)... m.

1. Ghi rõ ngày/tháng/năm ký bản công bố.

Mẫu 2.3- Giấy chứng nhận kiểm định trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM ĐỊNH

TRẠM GỐC ĐIỆN THOẠI DI ĐỘNG MẶT ĐẤT CÔNG CỘNG

Số: .................................................

(TÊN TỔ CHỨC KIỂM ĐỊNH)

CHỨNG NHẬN

Được kiểm định phù hợp quy chuẩn kỹ thuật QCVN 8:2022/BTTTT

……………………………………………………(1)…………………………………………

Giới hạn an toàn: từ độ cao … m so với mặt đất trở lên, trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng không phải kiểm định lại khi có thay đổi một số thông số kỹ thuật theo quy định ⁽²⁾.

Ghi chú:

1. -  Trường hợp trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc mà không có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc thì ghi là: Trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc không có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc.

- Trường hợp trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc mà có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc và có độ cao mép dưới thấp nhất của ăng ten thấp nhất cao hơn/thấp hơn độ cao tính tới nóc, mặt bằng cao nhất của các công trình xây dựng thì ghi là: Trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc có công trình xây dựng trong đó có người sinh s

Mẫu 2.2 - Kết quả đo kiểm trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng

KẾT QUẢ ĐO KIỂM

TRẠM GỐC ĐIỆN THOẠI DI ĐỘNG MẶT ĐẤT CÔNG CỘNG

1. THÔNG TIN TỔ CHỨC, DOANH NGHIỆP:

- Tên tổ chức, doanh nghiệp đề nghị kiểm định:..………………….…………………..

- Địa chỉ:…………………………………………………………………………………

- Số điện thoại:…………………..

2. ĐƠN VỊ ĐO KIỂM:

Tên Đơn vị đo kiểm:……………………………………….…………………………….

- Địa chỉ:…………………………………………………………………………………

- Số điện thoại:…………………..

3. THÔNG TIN TRẠM GỐC:

- Địa điểm lắp đặt:………………………………………………………..……….………

- Tọa độ:……………………………………………………………………...……………

- Số lượng trạm gốc:……………………………………………………………………….

- Ngày đo kiểm:.................................................................................................

4. QUY CHUẨN ÁP DỤNG:

QCVN 8:2022/BTTTT - Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về phơi nhiễm trường điện từ của các trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng.

5. THIẾT BỊ ĐO KIỂM:

• Chủng loại:
• Hãng sản xuất:
• Năm sản xuất:

6. NỘI DUNG ĐO KIỂM:

6.1. Tính toán thông số trạm gốc

6.1.1. Bảng các thông số kỹ thuật cơ bản và kết quả tính toán theo các số liệu thực tế của trạm gốc

- Trạm gốc n của …(Tên Doanh nghiệp)…

Mẫu số 02/DS - ĐTTM, Phụ lục I

(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2022/TT-BTTTT)

DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH ĐƯỢC NHẬN HỖ TRỢ CHI PHÍ TRANG BỊ ĐIỆN THOẠI THÔNG MINH

Năm…..

Hướng dẫn cách ghi biểu:

- Cột (A): Ghi số thứ tự.

Mẫu số 01/DS HN, HCN, Phụ lục I
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2022/TT-BTTTT)

DANH SÁCH CHI TIẾT HỘ NGHÈO, HỘ CẬN NGHÈO TẠI ĐỊA PHƯƠNG

Năm: ……………