Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 2.1. Nội dung ghi nhật ký giám sát công tác triển khai ³

Nội dung nhật ký giám sát công tác triển khai

I. Nội dung thực hiện giám sát công tác triển khai

II. Các nội dung khác (nếu có)

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Mẫu số 2. Bìa quyển nhật ký giám sát công tác triển khai

NHẬT KÝ GIÁM SÁT CÔNG TÁC TRIỂN KHAI

QUYỂN SỐ:................................

1. Tên dự án: ....................................................................................................................

2. Tên hạng mục:..............................................................................................................

3. Địa điểm triển khai: ......................................................................................................

4. Chủ đầu tư: ..................................................................................................................

Họ và tên người đại diện Chủ đầu tư: .................................................................................

5. Ban Quản lý dự án hoặc tổ chức tư vấn quản lý dự án (nếu có):...................................

Họ và tên người đại diện Ban Quản lý dự án hoặc tổ chức tư vấn quản lý dự án: .................

6. Nhà thầu triển khai:.............................................................................................

Họ và tên người phụ trách triển khai: ..................................................................................

7. Đơn vị giám sát công tác triển khai: .............................................................................

Họ và tên người phụ trách giám sát công tác triển khai: ......................................................

8. Tổ chức, cá nhân thiết kế chi tiết: .................................................................................

9. Thông tin giám sát công tác triển khai

Hợp đồng giám sát công tác triển khai số: .................................Ngày.........

Ngày bắt đầu triển khai theo hợp đồng:.........................Ngày thực tế.........

Ngày bắt đầu giám sát công tác triển khai theo hợp đồng:.. Ngày thực tế...

Ngày kết thúc triển khai theo hợp đồng:.......................... Ngày thực tế......

Ngày kết thúc giám sát công tác triển khai theo hợp đồng:...Ngày thực tế...

Quyển này gồm:......................... trang, đánh dấu theo số thứ tự từ 01 đến.... ..

Họ tên, chữ ký của người phụ trách giám sát công tác triển khai, quản lý quyển nhật ký giám sát công tác triển khai:

Nguyễn Văn A Chữ ký:

Mẫu số 1.1. Nội dung ghi nhật ký công tác triển khai ¹

Nội dung nhật ký công tác triển khai

I. Nội dung công tác triển khai

II. Các nội dung khác (nếu có)

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Mẫu số 1. Bìa quyển nhật ký công tác triển khai

NHẬT KÝ CÔNG TÁC TRIỂN KHAI

QUYỂN SỐ:................................

1. Tên dự án:..............................................................................................

2. Tên hạng mục:......................................................................................................

3. Địa điểm triển khai:.............................................................................................

4. Chủ đầu tư: ............................................................................................................

Họ và tên người đại diện Chủ đầu tư: ...................................................................

5. Ban Quản lý dự án hoặc tổ chức tư vấn quản lý dự án: .....................

Họ và tên người đại diện Ban Quản lý dự án hoặc tổ chức tư vấn quản lý dự án: .............................................................................................................................

6. Nhà thầu triển khai:............................................................................................

Họ và tên người phụ trách triển khai......................................................................

7. Đơn vị giám sát công tác triển khai (nếu có):.............................................

Họ và tên người phụ trách giám sát công tác triển khai....................................

8. Tổ chức, cá nhân thiết kế chi tiết:...............................

9. Thông tin triển khai

Hợp đồng triển khai số: .................................Ngày.................................

Ngày bắt đầu triển khai theo hợp đồng ngày.........................Thực tế.........

Ngày kết thúc theo hợp đồng ngày........................................Thực tế.........

Quyển này gồm:......................... trang, đánh dấu theo số thứ tự từ 01 đến.... ..

Họ tên, chữ ký của người phụ trách công tác triển khai, quản lý quyển nhật ký công tác triển khai:

Nguyễn Văn A Chữ ký:

Họ tên, chữ ký của người phụ trách giám sát công tác triển khai (nếu có):

Nguyễn Văn B Chữ ký:

Mẫu 3.4 - Báo cáo tình hình kiểm định đài phát thanh, đài truyền hình

(TỔ CHỨC KIỂM ĐỊNH)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Số: ... /...

..., ngày ... tháng ... năm 20...

BÁO CÁO

Tình hình kiểm định đài phát thanh, đài truyền hình

Quý ... năm 20...

Kính gửi: Cục Viễn thông

Thực hiện quy định tại Thông tư số /2020/TT-BTTTT ngày tháng năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông, (tổ chức kiểm định) xin báo cáo tình hình kiểm định đài phát thanh, đài truyền hình thuộc “Danh mục thiết bị viễn thông, đài vô tuyến điện bắt buộc kiểm định” từ ngày ... tháng ... năm 20... đến ngày ... tháng ... năm 20... như sau:

- Tổng số đài phát thanh, đài truyền hình đề nghị kiểm định: ...
- Tổng số đài phát thanh, đài truyền hình đã được cấp giấy chứng nhận kiểm định:...(danh sách chi tiết kèm theo).
- Tổng số đài phát thanh, đài truyền hình không được cấp giấy chứng nhận kiểm định:...(danh sách chi tiết kèm theo).

Trân trọng kính chào.

Nơi nhận:

- Như trên;
- Lưu VT, ...

ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC KIỂM ĐỊNH

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Mẫu3.3 - Giấy chứng nhận kiểm định đài phát thanh, đài truyền hình

(TỔ CHỨC KIỂM ĐỊNH)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM ĐỊNH

ĐÀI PHÁT THANH, ĐÀI TRUYỀN HÌNH

Số: ...

(TÊN TỔ CHỨC KIỂM ĐỊNH)

CHỨNG NHẬN

Địa điểm lắp

đặt:...

Thông số kỹ thuật tại thời điểm kiểm định:

Được kiểm định phù hợp quy chuẩn kỹ thuật QCVN 78:2014/BTTTT – Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về phơi nhiễm trường điện từ của các đài phát thanh, truyền hình.

Đài phát thanh, đài truyền hình này có mức an toàn phơi nhiễm trường điện từ tuân thủ quy chuẩn kỹ thuật trên.

Ngày ... tháng ... năm ...

Nơi cấp :

Ngày cấp :

Có giá trị đến :

ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC KIỂM ĐỊNH

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Mẫu 3.2 - Kết quả đo kiểm đài phát thanh, đài truyền hình
(ĐƠN VỊ ĐO KIỂM)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

..., ngày ... tháng ... năm ...

KẾT QUẢ ĐO KIỂM
ĐÀI PHÁT THANH, ĐÀI TRUYỀN HÌNH

1. THÔNG TIN TỔ CHỨC/ DOANH NGHIỆP ĐỀ NGHỊ KIỂM ĐỊNH:

- Tên:...
- Địa chỉ:...
- Số điện thoại:...Fax:...

2. THÔNG TIN TỔ CHỨC/ DOANH NGHIỆP CUNG CẤP DỊCH VỤ:

- Tên:...
- Địa chỉ:...
- Số điện thoại:...Fax:...

2. ĐƠN VỊ ĐO KIỂM:

- Tên đơn vị đo kiểm:...
- Địa chỉ:...
- Số điện thoại:...Fax:...

3. THÔNG TIN ĐÀI PHÁT THANH, ĐÀI TRUYỀN HÌNH:

- Địa điểm lắp đặt:...
- Tọa độ:...
- Ngày đo kiểm:...
- Thông số kỹ thuật tại thời điểm đo kiểm:

4. QUY CHUẨN ÁP DỤNG:

QCVN 78: 2014/BTTTT – Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về phơi nhiễm trường điện từ của các đài phát thanh, truyền hình.

5. THIẾT BỊ ĐO KIỂM:

- Chủng loại:

- Hãng sản xuất:

6. NỘI DUNG ĐO KIỂM:

6.1. Tính toán thông số đài phát thanh, đài truyền hình

6.1.1. Bảng các thông số kỹ thuật cơ bản và kết quả tính toán theo các số liệu thực tế của đài phát thanh, đài truyền hình

1. Đài phát thanh, đài truyền hình thứ ... của ... (Tổ chức/ Doanh nghiệp)

- Tên đài:

- Thông số kỹ thuật và kết quả tính toán:

Mẫu3.1 - Thông số cơ bản của đài phát thanh, đài truyền hình

(Kèm theo Đơn đề nghị kiểm định số ... ngày ... của ...)

1. Đài phát thanh, đài truyền hình thứ ... của ... (Tổ chức/ Doanh nghiệp)

Te n dai:
- Dia chi lap dat:
- Toa do:
- Thong so:

Mẫu 2.6 - Báo cáo tình hình kiểm định trạm gốc

(TỔ CHỨC KIỂM ĐỊNH)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Số: ... /...

..., ngày ... tháng ... năm 20...

BÁO CÁO

Tình hình kiểm định trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng

Quý ... năm 20...

Kính gửi: Cục Viễn thông

(Tổ chức kiểm định) báo cáo tình hình kiểm định trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng thuộc “Danh mục thiết bị viễn thông, đài vô tuyến điện bắt buộc kiểm định” từ ngày ... tháng ... năm 20... đến ngày ... tháng ... năm 20... như sau:

- Tổng số trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng đề nghị kiểm định: ...
- Tổng số trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng đã được cấp giấy chứng nhận kiểm định:...(danh sách chi tiết kèm theo).
- Tổng số trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng không được cấp giấy chứng nhận kiểm định:...(danh sách chi tiết kèm theo).

ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC
KIỂM ĐỊNH

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)/Ký số

Nơi nhận:

- Như trên;
- Lưu VT, ...

DANH SÁCH TRẠM GỐC ĐIỆN THOẠI DI ĐỘNG MẶT ĐẤT CÔNG CỘNG
ĐƯỢC KIỂM ĐỊNH

(kèm theo báo cáo số ... ngày ... của ...)

I. Danh sách trạm gốc được cấp giấy chứng nhận kiểm định

II. Danh sách trạm gốc không được cấp giấy chứng nhận kiểm định

Ghi chú:

(1) - Toạ độ: kinh độ, vĩ độ nơi lắp đặt trạm gốc.

Mẫu 2.5 - Báo cáo danh sách các trạm gốc đã công bố

(DOANH NGHIỆP)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: .../...

..., ngày ... tháng ... năm ...

BÁO CÁO

Danh sách các trạm gốc đã công bố Quý ... năm 20...

Kính gửi: (tổ chức kiểm định)

(Doanh nghiệp) báo cáo danh sách các Trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng không thuộc “Danh mục thiết bị viễn thông, đài vô tuyến điện bắt buộc kiểm định” lắp đặt trong quý ... năm 20... (chi tiết như danh sách kèm theo).

(Doanh nghiệp) cam kết thực hiện đúng và đầy đủ các quy định về kiểm định thiết bị viễn thông, đài vô tuyến điện.

Nơi nhận:

- Như trên;
- Lưu VT, ...

ĐẠI DIỆN DOANH NGHIỆP

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)/Ký số

DANH SÁCH TRẠM GỐC ĐIỆN THOẠI DI ĐỘNG MẶT ĐẤT CÔNG CỘNG KHÔNG THUỘC “DANH MỤC THIẾT BỊ VIỄN THÔNG VÀ ĐÀI VÔ TUYẾN ĐIỆN BẤT BUỘC KIỂM ĐỊNH” ĐÃ CÔNG BỐ

(Kèm theo báo cáo số ... ngày ... của ...)

Ghi chú:

(1) - Toa do: kinh do, vi do noi lap dat tram goc.
(2) - So luong tram goc cua doanh nghiep lap dat tai cung vi tri.
(3) - Chung loai thiet bi phat song tan so radio cua tung tram goc. Vi du: ALCATEL EVOLIUM A9100.
(4) - Tóng sò Āng ten phát sóng cuà tùng tram góc. Vi du: 3.
(5) - Tóng sô may phat tin hiêu dén tung ang ten hoac sô song mang cua tung tram goc. Truong hop có nhieu ang ten hoac sô song mang thi sô may phat den tung ang ten cach nhau bang dau "/. Vi du: 2/2/2.
(6) - Tóng cóng suát phat tùng ang ten (W) cua toan bó cac tram goc: tóng cóng suát cuc dai cua tát ca cac may phat den truc feeder/jumper dān tin hiêu len tùng ang ten. Truong hop có nhieu ang ten thi ghi cóng suát phat den tùng ang ten cach nhau bang dau "/. Vi du: 71,49W/71,49W/71,49W.
(7) - Báng tán hoat dòng cua tùng tram góc (MHz). Vi du: 900MHz, 1800 MHz,...
(8) - Do ca

Mẫu 2.4 - Bản công bố trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng không thuộc danh mục thiết bị viễn thông, đài vô tuyến điện bắt buộc kiểm định

...(1)...

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BẢN CÔNG BỐ

Số...

Tên doanh nghiệp:...(1)...

Địa chỉ:...

Điện thoại:...

Fax:...

CÔNG BỐ

Trạm gốc này phù hợp quy chuẩn kỹ thuật QCVN 8:2022/BTTTT.

...(2)...

Bản công bố này có thời hạn 5 năm kể từ ngày ...(3)...

...(1)...cam kết các thông tin trên là chính xác và hoàn toàn chịu trách nhiệm về các thông tin này.

..., ngày ...tháng ... năm...

ĐẠI DIỆN DOANH NGHIỆP

(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)/ký số

Ghi chú;

(1) Ghi tên doanh nghiệp cung cấp dịch vụ.

(2) Trường hợp trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc mà không có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc thì ghi là: trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc không có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc.

Trường hợp trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc mà có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc và có hiệu độ cao mép dưới thấp nhất của các ăng ten và độ cao tính tới nóc, mặt bằng cao nhất của các công trình xây dựng này từ 28 m trở lên thì ghi là: trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc và có hiệu độ cao mép dưới thấp nhất của các ăng ten và độ cao tính tới nóc, mặt bằng cao nhất của các công trình xây dựng này là...(ghi rõ hiệu độ cao thực tế tính được)... m.

(3) Ghi rõ ngày/tháng/năm ký bản công bố.

Mẫu 2.3- Giấy chứng nhận kiểm định trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM ĐỊNH
TRẠM GỐC ĐIỆN THOẠI DI ĐỘNG MẶT ĐẤT CÔNG CỘNG
Số: ...
(TÊN TỔ CHỨC KIỂM ĐỊNH)
CHỨNG NHẬN

Được kiểm định phù hợp quy chuẩn kỹ thuật QCVN 8:2022/BTTTT

...(1)...
...

Giới hạn an toàn: từ độ cao ... m so với mặt đất trở lên, trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng không phải kiểm định lại khi có thay đổi một số thông số kỹ thuật theo quy định (2).

Nơi cấp:

Ngày... tháng ... năm...

Ngày cấp:

(ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC

Có giá trị đến:

KIỂM ĐỊNH)

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)/Ký số

Ghi chú:

(1) - Trường hợp trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc mà không có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc thì ghi là: Trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc không có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc.

- Trường hợp trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc mà có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc và có độ cao mép dưới thấp nhất của ăng ten thấp nhất cao hơn/thấp hơn độ cao tính tới nóc, mặt bằng cao nhất của các công trình xây dựng thì ghi là: Trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc và có độ cao mép dưới thấp nhất của các ăng ten cao hơn/thấp hơn độ cao tính tới nóc, mặt bằng cao nhất của các công trình xây dựng này là (ghi rõ chênh lệch độ cao thực tế tính được)...m.

- Trường hợp trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc mà có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc và có độ cao mép dưới thấp nhất của các ăng ten bằng độ cao tính tới nóc, mặt bằng cao nhất của các công trình xây dựng thì ghi là: Trong khoảng