Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 01

Ban hành kèm theo Thông tư số  24/2024/TT-BTTTT ngày 31 tháng 12 năm 2024

của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

1. Họ và tên khai sinh (chữ in): ................................................ Nam, nữ:......................................

2. Họ và tên thường dùng: .............................................................................................................

3. Ngày, tháng, năm sinh: ..............................................................................................................

4. Quê quán: ..................................................................................................................................

5. Địa chỉ thường trú: ....................................................................................................................

6. Nơi ở hiện nay: ..........................................................................................................................

7. CCCD/Thẻ CC số: ................................... Cấp ngày: .../ ..../ ....... Tại: ......................................

8. Dân tộc: ............................... Tôn giáo: .....................................................................................

9. Quốc tịch: ..................................................................................................................................

10. Đảng viên/Đoàn viên: .............................................................................................................

11. Trình độ Chuyên môn (Đại học, Sau đại học)

- Trường học: ................................................................................................................................

- Ngành học: ..................................................................................................................................

- Năm tốt nghiệp: (ngày/tháng/năm)

12. Trình độ lý luận chính trị (cao cấp, cử nhân, trung cấp, sơ cấp):

13. Trình độ Ngoại ngữ (Ngoại ngữ nào, trình độ A, B, C, D): .....................................................

14. Ngày và nơi vào ngành báo chí: ...............................................................................................

15. Số Thẻ nhà báo còn hiệu lực: .........................Ngày cấp:.................Có giá trị đến:...................

16. Bút danh (nếu có): ...................................................................................................................

17. Chức danh báo chí hiện nay (ghi rõ lĩnh vực hoạt động nghiệp vụ): ......................................

...............

Mẫu số 2.1. Nội dung ghi nhật ký giám sát công tác triển khai ³

Nội dung nhật ký giám sát công tác triển khai

I. Nội dung thực hiện giám sát công tác triển khai

II. Các nội dung khác (nếu có)

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Mẫu số 2. Bìa quyển nhật ký giám sát công tác triển khai

NHẬT KÝ GIÁM SÁT CÔNG TÁC TRIỂN KHAI

QUYỂN SỐ:................................

1. Tên dự án: ....................................................................................................................

2. Tên hạng mục:..............................................................................................................

3. Địa điểm triển khai: ......................................................................................................

4. Chủ đầu tư: ..................................................................................................................

Họ và tên người đại diện Chủ đầu tư: .................................................................................

5. Ban Quản lý dự án hoặc tổ chức tư vấn quản lý dự án (nếu có):...................................

Họ và tên người đại diện Ban Quản lý dự án hoặc tổ chức tư vấn quản lý dự án: .................

6. Nhà thầu triển khai:.............................................................................................

Họ và tên người phụ trách triển khai: ..................................................................................

7. Đơn vị giám sát công tác triển khai: .............................................................................

Họ và tên người phụ trách giám sát công tác triển khai: ......................................................

8. Tổ chức, cá nhân thiết kế chi tiết: .................................................................................

9. Thông tin giám sát công tác triển khai

Hợp đồng giám sát công tác triển khai số: .................................Ngày.........

Ngày bắt đầu triển khai theo hợp đồng:.........................Ngày thực tế.........

Ngày bắt đầu giám sát công tác triển khai theo hợp đồng:.. Ngày thực tế...

Ngày kết thúc triển khai theo hợp đồng:.......................... Ngày thực tế......

Ngày kết thúc giám sát công tác triển khai theo hợp đồng:...Ngày thực tế...

Quyển này gồm:......................... trang, đánh dấu theo số thứ tự từ 01 đến.... ..

Họ tên, chữ ký của người phụ trách giám sát công tác triển khai, quản lý quyển nhật ký giám sát công tác triển khai:

Nguyễn Văn A Chữ ký:

Mẫu số 1.1. Nội dung ghi nhật ký công tác triển khai ¹

Nội dung nhật ký công tác triển khai

I. Nội dung công tác triển khai

II. Các nội dung khác (nếu có)

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Mẫu số 1. Bìa quyển nhật ký công tác triển khai

NHẬT KÝ CÔNG TÁC TRIỂN KHAI

QUYỂN SỐ:................................

1. Tên dự án:..............................................................................................

2. Tên hạng mục:......................................................................................................

3. Địa điểm triển khai:.............................................................................................

4. Chủ đầu tư: ............................................................................................................

Họ và tên người đại diện Chủ đầu tư: ...................................................................

5. Ban Quản lý dự án hoặc tổ chức tư vấn quản lý dự án: .....................

Họ và tên người đại diện Ban Quản lý dự án hoặc tổ chức tư vấn quản lý dự án: .............................................................................................................................

6. Nhà thầu triển khai:............................................................................................

Họ và tên người phụ trách triển khai......................................................................

7. Đơn vị giám sát công tác triển khai (nếu có):.............................................

Họ và tên người phụ trách giám sát công tác triển khai....................................

8. Tổ chức, cá nhân thiết kế chi tiết:...............................

9. Thông tin triển khai

Hợp đồng triển khai số: .................................Ngày.................................

Ngày bắt đầu triển khai theo hợp đồng ngày.........................Thực tế.........

Ngày kết thúc theo hợp đồng ngày........................................Thực tế.........

Quyển này gồm:......................... trang, đánh dấu theo số thứ tự từ 01 đến.... ..

Họ tên, chữ ký của người phụ trách công tác triển khai, quản lý quyển nhật ký công tác triển khai:

Nguyễn Văn A Chữ ký:

Họ tên, chữ ký của người phụ trách giám sát công tác triển khai (nếu có):

Nguyễn Văn B Chữ ký:

Mẫu 3.2 - Kết quả đo kiểm đài phát thanh, đài truyền hình
(ĐƠN VỊ ĐO KIỂM)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

..., ngày ... tháng ... năm ...

KẾT QUẢ ĐO KIỂM
ĐÀI PHÁT THANH, ĐÀI TRUYỀN HÌNH

1. THÔNG TIN TỔ CHỨC/ DOANH NGHIỆP ĐỀ NGHỊ KIỂM ĐỊNH:

- Tên:...
- Địa chỉ:...
- Số điện thoại:...Fax:...

2. THÔNG TIN TỔ CHỨC/ DOANH NGHIỆP CUNG CẤP DỊCH VỤ:

- Tên:...
- Địa chỉ:...
- Số điện thoại:...Fax:...

2. ĐƠN VỊ ĐO KIỂM:

- Tên đơn vị đo kiểm:...
- Địa chỉ:...
- Số điện thoại:...Fax:...

3. THÔNG TIN ĐÀI PHÁT THANH, ĐÀI TRUYỀN HÌNH:

- Địa điểm lắp đặt:...
- Tọa độ:...
- Ngày đo kiểm:...
- Thông số kỹ thuật tại thời điểm đo kiểm:

4. QUY CHUẨN ÁP DỤNG:

QCVN 78: 2014/BTTTT – Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về phơi nhiễm trường điện từ của các đài phát thanh, truyền hình.

5. THIẾT BỊ ĐO KIỂM:

- Chủng loại:

- Hãng sản xuất:

6. NỘI DUNG ĐO KIỂM:

6.1. Tính toán thông số đài phát thanh, đài truyền hình

6.1.1. Bảng các thông số kỹ thuật cơ bản và kết quả tính toán theo các số liệu thực tế của đài phát thanh, đài truyền hình

1. Đài phát thanh, đài truyền hình thứ ... của ... (Tổ chức/ Doanh nghiệp)

- Tên đài:

- Thông số kỹ thuật và kết quả tính toán:

Mẫu3.1 - Thông số cơ bản của đài phát thanh, đài truyền hình

(Kèm theo Đơn đề nghị kiểm định số ... ngày ... của ...)

1. Đài phát thanh, đài truyền hình thứ ... của ... (Tổ chức/ Doanh nghiệp)

Te n dai:
- Dia chi lap dat:
- Toa do:
- Thong so:

Mẫu 2.4 - Bản công bố trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng không thuộc danh mục thiết bị viễn thông, đài vô tuyến điện bắt buộc kiểm định

...(1)...

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BẢN CÔNG BỐ

Số...

Tên doanh nghiệp:...(1)...

Địa chỉ:...

Điện thoại:...

Fax:...

CÔNG BỐ

Trạm gốc này phù hợp quy chuẩn kỹ thuật QCVN 8:2022/BTTTT.

...(2)...

Bản công bố này có thời hạn 5 năm kể từ ngày ...(3)...

...(1)...cam kết các thông tin trên là chính xác và hoàn toàn chịu trách nhiệm về các thông tin này.

..., ngày ...tháng ... năm...

ĐẠI DIỆN DOANH NGHIỆP

(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)/ký số

Ghi chú;

(1) Ghi tên doanh nghiệp cung cấp dịch vụ.

(2) Trường hợp trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc mà không có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc thì ghi là: trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc không có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc.

Trường hợp trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc mà có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc và có hiệu độ cao mép dưới thấp nhất của các ăng ten và độ cao tính tới nóc, mặt bằng cao nhất của các công trình xây dựng này từ 28 m trở lên thì ghi là: trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc và có hiệu độ cao mép dưới thấp nhất của các ăng ten và độ cao tính tới nóc, mặt bằng cao nhất của các công trình xây dựng này là...(ghi rõ hiệu độ cao thực tế tính được)... m.

(3) Ghi rõ ngày/tháng/năm ký bản công bố.

Mẫu 2.2 - Kết quả đo kiểm trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng
(ĐƠN VỊ ĐO KIỂM)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

..., ngày ... tháng ... năm ...

KẾT QUẢ ĐO KIỂM
TRẠM GỐC ĐIỆN THOẠI DI ĐỘNG MẶT ĐẤT CÔNG CỘNG

1. THÔNG TIN TỔ CHỨC, DOANH NGHIỆP:

- Tên tổ chức, doanh nghiệp đề nghị kiểm định:...
- Địa chỉ:...
- Số điện thoại:...

2. ĐƠN VỊ ĐO KIỂM:

Tên Đơn vị đo kiểm:...
- Địa chỉ:...
- Số điện thoại:...

3. THÔNG TIN TRẠM GỐC:

- Địa điểm lắp đặt:...
- Tọa độ:...
- Số lượng trạm gốc:...
- Ngày đo kiểm:...

4. QUY CHUẨN ÁP DỤNG:

QCVN 8:2022/BTTTT - Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về phơi nhiễm trường điện từ của các trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng.

5. THIẾT BỊ ĐO KIỂM:

- Chung loai:
- Hang san xuat:
Nam san xuat:

6. NỘI DUNG ĐO KIỂM:

6.1. Tính toán thông số trạm gốc

6.1.1. Bảng các thông số kỹ thuật cơ bản và kết quả tính toán theo các số liệu thực tế của trạm gốc

- Trạm gốc n của ...(Tên Doanh nghiệp)...

Mẫu 2.4 - Bản công bố trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng không thuộc danh mục thiết bị viễn thông, đài vô tuyến điện bắt buộc kiểm định

BẢN CÔNG BỐ

Số...........

Tên doanh nghiệp:..........................(1)...........................................................................................

Địa chỉ:............................................................................................................................................

Điện thoại:......................................, Fax:..........................................................................................

CÔNG BỐ

Trạm gốc này phù hợp quy chuẩn kỹ thuật QCVN 8:2022/BTTTT.

…………………………………………………….(2)………………………………………………….

Bản công bố này có thời hạn 5 năm kể từ ngày ….(3)….

…(1)…cam kết các thông tin trên là chính xác và hoàn toàn chịu trách nhiệm về các thông tin này.

Ghi chú;

1. Ghi tên doanh nghiệp cung cấp dịch vụ.
2. Trường hợp trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc mà không có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc thì ghi là: trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc không có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc.

Trường hợp trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc mà có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc và có hiệu độ cao mép dưới thấp nhất của các ăng ten và độ cao tính tới nóc, mặt bằng cao nhất của các công trình xây dựng này từ 28 m trở lên thì ghi là: trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột ăng ten của trạm gốc có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc và có hiệu độ cao mép dưới thấp nhất của các ăng ten và độ cao tính tới nóc, mặt bằng cao nhất của các công trình xây dựng này là...(ghi rõ hiệu độ cao thực tế tính được)... m.

1. Ghi rõ ngày/tháng/năm ký bản công bố.

Mẫu 2.2 - Kết quả đo kiểm trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng

KẾT QUẢ ĐO KIỂM

TRẠM GỐC ĐIỆN THOẠI DI ĐỘNG MẶT ĐẤT CÔNG CỘNG

1. THÔNG TIN TỔ CHỨC, DOANH NGHIỆP:

- Tên tổ chức, doanh nghiệp đề nghị kiểm định:..………………….…………………..

- Địa chỉ:…………………………………………………………………………………

- Số điện thoại:…………………..

2. ĐƠN VỊ ĐO KIỂM:

Tên Đơn vị đo kiểm:……………………………………….…………………………….

- Địa chỉ:…………………………………………………………………………………

- Số điện thoại:…………………..

3. THÔNG TIN TRẠM GỐC:

- Địa điểm lắp đặt:………………………………………………………..……….………

- Tọa độ:……………………………………………………………………...……………

- Số lượng trạm gốc:……………………………………………………………………….

- Ngày đo kiểm:.................................................................................................

4. QUY CHUẨN ÁP DỤNG:

QCVN 8:2022/BTTTT - Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về phơi nhiễm trường điện từ của các trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng.

5. THIẾT BỊ ĐO KIỂM:

• Chủng loại:
• Hãng sản xuất:
• Năm sản xuất:

6. NỘI DUNG ĐO KIỂM:

6.1. Tính toán thông số trạm gốc

6.1.1. Bảng các thông số kỹ thuật cơ bản và kết quả tính toán theo các số liệu thực tế của trạm gốc

- Trạm gốc n của …(Tên Doanh nghiệp)…

Mẫu số 02/DS - ĐTTM, Phụ lục I

(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2022/TT-BTTTT)

DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH ĐƯỢC NHẬN HỖ TRỢ CHI PHÍ TRANG BỊ ĐIỆN THOẠI THÔNG MINH

Năm…..

Hướng dẫn cách ghi biểu:

- Cột (A): Ghi số thứ tự.