Mẫu số 03
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Tỉnh (thành phố), ngày...tháng...năm...
BÁO CÁO THÀNH TÍCH
ĐỀ NGHỊ TẶNG THƯỞNG (TRUY TẶNG) HUÂN CHƯƠNG...¹
I. SƠ LƯỢC LÝ LỊCH
- Họ và tên (Ghi đầy đủ bằng chữ in thường, không viết tắt): ...
Bí danh²: ... Nam,
nữ:...
- Ngày, tháng, năm sinh: ...
- Quê quán³: ...
- Nơi thường trú: ...
- Chức vụ, đơn vị công tác hiện nay (hoặc trước khi nghỉ hưu, từ trần): ...
- Chức vụ đề nghị khen thưởng (Ghi chức vụ cao nhất đã đảm nhận): ...
- Ngày, tháng, năm tham gia công tác:
...
- Ngày, tháng, năm vào Đảng chính thức (hoặc ngày tham gia các đoàn thể): ...
...
- Năm nghỉ hưu (hoặc từ trần): ...
II. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC
Nêu quá trình tham gia cách mạng, các chức vụ đã đảm nhận, thời gian giữ từng chức vụ từ khi tham gia công tác đến khi đề nghị khen thưởng và đánh giá tóm tắt thành tích quá trình công tác⁴.
| Từ tháng, năm đến tháng, năm | Chức vụ (đảng, chính quyền, đoàn thể) | Đơn vị công tác | Số năm, tháng giữ chức vụ |
|---|
| | | |
| | | |
| | | |
III. CÁC HÌNH THỨC ĐÃ ĐƯỢC KHEN THƯỞNG⁵
1. Danh hiệu thi đua:
| Năm | Danh hiệu thi đua | Số, ngày, tháng, năm của quyết định công nhận danh hiệu thi đua; cơ quan ban hành quyết định |
|---|
| | |
| | |
2. Hình thức khen thưởng:
| Năm | Hình thức khen thưởng | Số, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng; cơ quan ban hành quyết định |
|---|
| | |
| | |
IV. KỶ LUẬT⁶
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
QUẢN LÝ CÁN BỘ XÁC NHẬN⁷
(Ký, đóng dấu)
NGƯỜI BÁO CÁO⁸
(Ký, ghi rõ họ và tên)
XÁC NHẬN CỦA CẤP TRÌNH KHEN THƯỞNG
(Ký, đóng dấu)
¹ Ghi hình thức đề nghị khen thưởng.
² Trường hợp có nhiều bí danh thì chỉ ghi bí danh thường dùng.
³ Đơn vị hành chính: Xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh (thành phố trực thuộc trung ương) theo địa danh mới.
⁴ Nêu quá trình tham gia cách mạng, các chức vụ đã đảm nhận, thời gian giữ từng chức vụ từ khi tham gia công tác đến khi đề nghị khen thưởng. Đối với trường hợp đã nghỉ hưu (hoặc từ trần) chưa được khen thưởng thì báo cáo quá trình công tác đến khi nghỉ hưu (hoặc từ trần).
⁵ Nêu các hình thức khen thưởng (từ Bằng khen trở lên) đã được Đảng, Nhà nước, bộ, ban, ngành, đoàn thể trung ương, tỉn
