Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

BIỂU SỐ 06 - PHỤ LỤC 03

QUY ĐỊNH NỘI DUNG VÀ MỨC CHI TỔ CHỨC KỲ THI GIÁO VIÊN GIỎI
(Kèm theo Nghị quyết số 22/2016/NQ-HĐND ngày 08/12/2016 của Hội đồng nhân dân thành phố Hà Nội)

BIỂU SỐ 02 - PHỤ LỤC 07

CHI NGHIÊN CỨU, LẬP VÀ XÂY DỰNG KẾ HOẠCH LIÊN KẾT, PHƯƠNG ÁN SẢN XUẤT

BIỂU SỐ 01 - PHỤ LỤC 07

CHI KHẢO SÁT, ĐIỀU TRA XÁC ĐỊNH, LỰA CHỌN ĐỊA BÀN THỰC HIỆN KẾ HOẠCH LIÊN KẾT VÀ CÁC HỘ CÓ NHU CẦU, ĐIỀU KIỆN THAM GIA LIÊN KẾT

Mẫu số 04: Bản cam kết

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN CAM KẾT

CHẤP HÀNH CÁC QUY ĐỊNH CỦA PHÁP LUẬT VỀ ĐÊ ĐIỀU, PHÒNG CHỐNG THIÊN TAI VÀ NGHỊ QUYẾT SỐ         /2026/NQ-HĐND NGÀY 15/6/2026 CỦA HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HÀ NỘI

1. Họ và tên: ............................................................................................................

2. Ngày sinh: ...........................................................................................................

3. Nơi đăng ký thường trú: ......................................................................................

4. Số CMTND/CCCD/Hộ chiếu: .............................................................................

5. Địa chỉ: ................................................................................................................

6. Điện thoại: ..........................................................................................................

7. Tổ chức/doanh nghiệp □

Cá nhân, hộ gia đình □

(Nếu là tổ chức ghi đầy đủ thông tin vào các mục 8, 9,10)

8. Tên tổ chức: ..........................................................................................................

9. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (hoặc Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp):

- Số: .....................................................................................................................................

- Ngày cấp: ..........................................................................................................................

- Đơn vị cấp: ........................................................................................................................

- Địa điểm, vị trí hoạt động (Vị trí Km/Tuyến đê/Địa danh): ……………………………………

10. Sau khi được phổ biến và nghiên cứu các quy định pháp luật về đê điều, phòng,chống thiên tai, quy định pháp luật khác có liên quan và Nghị quyết số 37/2026/NQ-HĐND ngày 15/6/2026 của HĐND Thành phố quy định hình thức sử dụng, khai thác quỹ đất nông nghiệp tại bãi sông, bãi nổi ở tuyến sông có đê trên địa bàn thành phố Hà Nội.

......................................................................................................................đã nhận thức đầy đủ về trách nhiệm, nghĩa vụ của đơn vị đối với việc chấp hành pháp luật của Nhà nước.

..................................................................................................................... cam kết như sau:

- Chấp hành nghiêm các quy định của Luật Đê điều, Luật Phòng, chống thiên tai và các quy định pháp luật có liên quan. Tuyệt đối không vi phạm các hành vi bị nghiêm cấm được quy định tại Luật Đê điều, Luật Phòng, chống thiên tai.

- Chấp hành nghiêm các quy định tại Nghị quyết số 37/2026/NQ-HĐND ngày 15/6/2026 của HĐND Thành phố quy định việc sử dụng, khai thác quỹ đất nông nghiệp tại bãi sông, bãi nôi ở tuyên sông có đê đê sản xuất nông nghiệp trên địa bàn thành phố Hà Nội; cam kết không san lấp, tôn cao bãi sông hiện có; tự tháo dỡ công trình, không được bồi thường công trình khi hết thời gian tồn tại hoặc khi cơ quan nhà nước có thẩm quyền quyết định thu hồi.

- Thực hiện đúng nội dung trong văn bản của cơ quan có thẩm quyền cho phép sử dụng

Mẫu số 03: Đơn xin gia hạn sử dụng đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

………., ngày ... tháng ... năm ..…...

ĐƠN XIN GIA HẠN SỬ DỤNG ĐẤT

Kính gửi: Ủy ban nhân dân¹ ....................................

1. Người xin gia hạn sử dụng đất²: ..........................................................................................

2. Địa chỉ/trụ sở chính: .............................................................................................................

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): ...............................................................................

4. Thông tin về thửa đất/khu đất đang sử dụng: .......................................................................

4.1. Thửa đất số: ....................................; 4.2. Tờ bản đồ số: ..................................................

4.3. Diện tích đất (m²): ...............................................................................................................

4.4. Mục đích sử dụng đất³: .......................................................................................................

4.5. Thời hạn sử dụng đất: .........................................................................................................

4.6. Tài sản gắn liền với đất hiện có: .........................................................................................

4.7. Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã..., huyện..., tỉnh...): .........................................................

4.8. Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp:

- Số phát hành: ...; Số vào sổ: .............., Ngày cấp: ..................................................................

5. Nội dung đề nghị gia hạn:

5.1. Thời gian đề nghị gia hạn sử dụng đất:... đến ngày... tháng... năm....

5.2. Lý do gia hạn sử dụng đất: .........................................................................................

6. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có⁴: ........................................................................

7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai, nộp tiền sử dụng đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có): .......................................................................................................

___________________

¹ Ghi rõ tên UBND cấp có thẩm quyền giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

² Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu...; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế...

³ Trường hợp đã được cấp giấy chứng nhận đầu tư/quyết định, chấp thuận chủ trương đầu tư/quyết định dự án... thì ghi rõ mục đích sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư theo giấy tờ đã cấp.

⁴

Mẫu số 02: Đơn đề nghị sử dụng đất để sản xuất nông nghiệp kết hợp du lịch, giáo dục trải nghiệm

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

………., ngày ... tháng ... năm ..…...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ SỬ DỤNG ĐẤT ĐỂ SẢN XUẤT NÔNG NGHIỆP KẾT HỢP DU LỊCH, GIÁO DỤC TRẢI NGHIỆM

Kính gửi: Ủy ban nhân dân¹…………………….

1. Người sử dụng đất²: .............................................................................................................

2. Địa chỉ/trụ sở chính: .............................................................................................................

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): ..............................................................................

4. Thông tin về thửa đất/khu đất đang sử dụng:

4.1. Thửa đất số: ....................................; 4.2. Tờ bản đồ số: .................................................

4.3. Diện tích đất (m²): .............................................................................................................

4.4. Mục đích sử dụng đất³: .....................................................................................................

4.5. Thời hạn sử dụng đất: .......................................................................................................

4.6. Tài sản gắn liền với đất hiện có: ........................................................................................

4.7. Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã..., tỉnh...): ......................................................................

4.8. Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp:

- Số phát hành: ...; Số vào sổ: ...................................., Ngày cấp: ...........................................

5. Nội dung đề nghị sử dụng đất kết hợp:

5.1. Mục đích sử dụng đất kết hợp: ..........................................................................................

5.2. Diện tích sử dụng đất kết hợp: ..........................................................................................

5 3 Lý do: ..................................................................................................................................

6. Nội dung phương án xây dựng, lắp dựng:

- Công trình xây dựng thứ ...

7. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có⁴: ................................................................................

8. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai, nộp tiền sử dụng đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có): ............................................................................................................

_______________________

¹ Ghi rõ tên UBND cấp có thẩm quyền cho phép sử dụng đất kết hợp

² Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thôn

Mẫu số 01: Đơn đề nghị xây dựng, lắp dựng công trình phục vụ trực tiếp sản xuất nông nghiệp

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

………., ngày ... tháng ... năm ..…...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÂY DỰNG, LẮP DỰNG CÔNG TRÌNH PHỤC VỤ TRỰC TIẾP SẢN XUẤT NÔNG NGHIỆP

Kính gửi: Ủy ban nhân dân¹…………………………..

1. Người sử dụng đất²: .............................................................................................................

2. Địa chỉ/trụ sở chính: .............................................................................................................

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): ..............................................................................

4. Thông tin về thửa đất/khu đất đang sử dụng:

4.1. Thửa đất số: ....................................; 4.2. Tờ bản đồ số: .................................................

4.3. Diện tích đất (m²): .............................................................................................................

4.4. Mục đích sử dụng đất³: .....................................................................................................

4.5. Thời hạn sử dụng đất: .......................................................................................................

4.6. Tài sản gắn liền với đất hiện có: ........................................................................................

4.7. Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã..., tỉnh...): ......................................................................

4.8. Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp:

- Số phát hành: ...; Số vào sổ: ...................................., Ngày cấp: ...........................................

5. Nội dung phương án xây dựng, lắp dựng:

6. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có⁴: ........................................................................

7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai, nộp tiền sử dụng đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có): ........................................................................................................

MẪU SỐ 07

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ/TỜ TRÌNH

Về việc thẩm định/phê duyệt điều chỉnh Thiết kế bản vẽ thi công…… (1)

Kính gửi: (2)......... cơ quan thẩm định/cơ quan phê duyệt

Căn cứ Luật Thủ đô số 02/2026/QH16 ngày 23/4/2026;

Căn cứ Luật Di sản văn hóa số 45/2024/QH15 ngày 23/11/2024;

Căn cứ Nghị quyết số .... /2026/NQ-HĐND ngày .... tháng ...... năm 2026 của Hội đồng nhân dân thành phố Hà Nội quy định trình tự, thủ tục bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích quốc gia, di tích quốc gia đặc biệt trên địa bàn thành phố Hà Nội;

Các căn cứ pháp lý khác có liên quan;

(3).... trình (2).... thẩm định/phê duyệt Thiết kế bản vẽ thi công ... (1) với các nội dung chính sau:

I. THÔNG TIN CHUNG ĐIỀU CHỈNH THIẾT KẾ BẢN VẼ THI CÔNG TU BỔ DI TÍCH

1. Tên điều chỉnh Thiết kế bản vẽ thi công tu bổ di tích.

2. Địa điểm.

3. Tên chủ đầu tư và các thông tin để liên hệ (địa chỉ, điện thoại...).

4. Nhà thầu lập hồ sơ điều chỉnh Thiết kế bản vẽ thi công tu bổ di tích - dự toán xây dựng.

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ THẨM ĐỊNH/PHÊ DUYỆT ĐIỀU CHỈNH

1. Căn cứ pháp lý

2. Thuyết minh nội dung điều chỉnh, bổ sung (khảo sát, đánh giá các yếu tố liên quan đề xuất điều chỉnh, thể hiện rõ những phát sinh, phát hiện mới về di tích).

3. Ý kiến thống nhất điều chỉnh của tổ chức, cá nhân và các bên có liên quan (biên bản).

4. Giải pháp điều chỉnh thiết kế; đánh giá về sự phù hợp bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích.

5. Kinh phí thực hiện:

a) Dự toán kinh phí thực hiện;

b) Nguồn vốn thực hiện;

c) Thời gian thực hiện;

d) Các thông tin khác (nếu có).

III. DANH MỤC HỒ SƠ GỬI KÈM

1. Văn bản đề nghị thẩm định điều chỉnh Thiết kế bản vẽ thi công bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích, Thiết kế bản vẽ thi công bảo quản di tích hoặc Tờ trình đề nghị phê duyệt điều chỉnh Thiết kế bản vẽ thi công bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích, Thiết kế bản vẽ thi công bảo quản di tích.

2. Thuyết minh nội dung điều chỉnh, bổ sung;

3. Bộ ảnh màu, kích thước 10x15 cm;

4. Bản vẽ giải pháp tu bổ di tích đã được phê duyệt liên quan đến nội dung điều chỉnh;

5. Bản vẽ hiện trạng và giải pháp điều chỉnh Thiết kế bản vẽ thi công tu bổ di tích (nếu có);

6. Biên bản của Hội đồng đánh giá di tích đề xuất, thống nhất đề nghị điều chỉnh Thiết kế bản vẽ thi công bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích, Thiết kế bản vẽ thi công bảo quản di tích;

7. Dự toán điều chỉnh, bổ sung;

8. Văn bản thẩm định điều chỉnh của Sở Văn hóa và Thể thao (đối với trường hợp trình phê duyệt).

(Tên tổ chức)............ trình (cơ quan thẩm định) thẩm định Thiết kế bản vẽ thi công tu bổ di tích (Tên thiết kế bản vẽ thi công) với các nội dung nêu trên.

Ghi chú:

(1) : Ghi tên hồ sơ Thiết kế bản vẽ thi công.

(2) : Ghi tên cơ quan thẩm định là Sở Văn hóa và Thể thao; tên cơ quan phê duyệt là chủ đầu tư.

(3) : Ghi tên chủ đầu

MẪU SỐ 06

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ/TỜ TRÌNH

Về việc thẩm định/phê duyệt Thiết kế bản vẽ thi công…….. (1)

Kính gửi: (2)....... cơ quan thẩm định/cơ quan phê duyệt

Căn cứ Luật Thủ đô số 02/2026/QH16 ngày 23/4/2026;

Căn cứ Luật Di sản văn hóa số 45/2024/QH15 ngày 23/11/2024;

Căn cứ Nghị quyết số .... /2026/NQ-HĐND ngày .... tháng ...... năm 2026 của Hội đồng nhân dân thành phố Hà Nội quy định trình tự, thủ tục bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích quốc gia, di tích quốc gia đặc biệt trên địa bàn thành phố Hà Nội;

Các căn cứ pháp lý khác có liên quan;

(3).... trình (2).... thẩm định/phê duyệt Thiết kế bản vẽ thi công ... (1) với các nội dung chính sau:

I. THÔNG TIN CHUNG THIẾT KẾ BẢN VẼ THI CÔNG TU BỔ DI TÍCH

1. Tên Thiết kế bản vẽ thi công tu bổ di tích.

2. Địa điểm.

3. Tên chủ đầu tư và các thông tin để liên hệ (địa chỉ, điện thoại...).

4. Nhà thầu lập Thiết kế bản vẽ thi công tu bổ di tích - dự toán xây dựng.

5. Nhà thầu thẩm tra Thiết kế bản vẽ thi công tu bổ di tích - dự toán xây dựng.

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ THẨM ĐỊNH/PHÊ DUYỆT

1. Kết quả khảo sát hiện trạng di tích.

2. Thuyết minh giải pháp thiết kế bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích.

3. Kinh phí thực hiện:

a) Dự toán kinh phí thực hiện;

b) Nguồn vốn thực hiện;

c) Thời gian thực hiện;

d) Các thông tin khác (nếu có).

III. DANH MỤC HỒ SƠ GỬI KÈM

1. Văn bản đề nghị thẩm định Thiết kế bản vẽ thi công bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích, Thiết kế bản vẽ thi công bảo quản di tích hoặc Tờ trình đề nghị phê duyệt Thiết kế bản vẽ thi công bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích, Thiết kế bản vẽ thi công bảo quản di tích.

2. Bộ ảnh màu và Thiết kế bản vẽ thi công.

3. Dự toán kinh phí thực hiện; chi phí lập, thẩm định Thiết kế bản vẽ thi công bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích, Thiết kế bản vẽ thi công bảo quản di tích.

4. Báo cáo kết quả thẩm tra Thiết kế bản vẽ thi công bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích, Thiết kế bản vẽ thi công bảo quản di tích theo quy định của pháp luật về xây dựng.

5. Văn bản thẩm định của Sở Văn hóa và Thể thao (đối với trường hợp trình phê duyệt).

(Tên tổ chức) trình (cơ quan thẩm định) thẩm định Thiết kế bản vẽ thi công tu bổ di tích (Tên thiết kế bản vẽ thi công) với các nội dung nêu trên.

Ghi chú:

(1) : Ghi tên hồ sơ Thiết kế bản vẽ thi công.

(2) : Ghi tên cơ quan thẩm định là Sở Văn hóa và Thể thao; tên cơ quan phê duyệt là chủ đầu tư.

(3) : Ghi tên chủ đầu tư lập Thiết kế bản vẽ thi công.

MẪU SỐ 05

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ/TỜ TRÌNH

Về việc thẩm định/phê duyệt điều chỉnh Báo cáo nghiên cứu khả thi/Báo cáo kinh tế - kỹ thuật Bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích... (1)

Kính gửi: (2)................. cơ quan thẩm định/cơ quan phê duyệt

Căn cứ Luật Thủ đô số 02/2026/QH16 ngày 23/4/2026;

Căn cứ Luật Di sản văn hóa số 45/2024/QH15 ngày 23/11/2024;

Căn cứ Nghị quyết số .... /2026/NQ-HĐND ngày .... tháng ...... năm 2026 của Hội đồng nhân dân thành phố Hà Nội quy định trình tự, thủ tục bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích quốc gia, di tích quốc gia đặc biệt trên địa bàn thành phố Hà Nội;

Các căn cứ pháp lý khác có liên quan;

Ủy ban nhân dân xã/phường, hoặc cơ quan quản lý di tích ... đề nghị Sở Văn hóa và Thể thao thẩm định điều chỉnh Báo cáo nghiên cứu khả thi/Báo cáo kinh tế - kỹ thuật... (1); hoặc, Sở Văn hóa và Thể thao trình (2) ... Ủy ban nhân dân thành phố Hà Nội phê duyệt điều chỉnh Báo cáo nghiên cứu khả thi/Báo cáo kinh tế - kỹ thuật... (1) đối với di tích quốc gia đặc biệt; hoặc, (3)... chủ đầu tư trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường, hoặc người đứng đầu cơ quan quản lý di tích phê duyệt điều chỉnh Báo cáo nghiên cứu khả thi/Báo cáo kinh tế - kỹ thuật... (1) sau khi có văn bản chấp thuận của Ủy ban nhân dân thành phố Hà Nội về bảo quản, tu bổ, phục hồi đối với di tích quốc gia, với các nội dung chính sau:

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Tên Báo cáo nghiên cứu khả thi/Báo cáo kinh tế - kỹ thuật điều chỉnh.

2. Địa điểm.

3. Tên cơ quan quyết định đầu tư, chủ đầu tư và các thông tin liên hệ (địa chỉ, điện thoại...).

4. Nhà thầu lập điều chỉnh Báo cáo nghiên cứu khả thi/Báo cáo kinh tế - kỹ thuật.

5. Nội dung chính của Báo cáo nghiên cứu khả thi/Báo cáo kinh tế - kỹ thuật:

- Hiện trạng di tích;

- Mục tiêu;

- Quan điểm, nguyên tắc bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích;

- Đề xuất các hạng mục bảo quản, tu bổ, phục hồi điều chỉnh và xây dựng mới;

- Phương án phát huy giá trị di tích.

6. Dự toán kinh phí thực hiện.

7. Nguồn vốn thực hiện.

8. Thời gian thực hiện.

9. Các thông tin khác (nếu có).

II. DANH MỤC HỒ SƠ GỬI KÈM

1. Đối với điều chỉnh Báo cáo nghiên cứu khả thi

1.1. Hồ sơ đề nghị thẩm định gồm:

a) Văn bản đề nghị thẩm định;

b) Thuyết minh điều chỉnh Báo cáo nghiên cứu khả thi bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích hoặc thuyết minh điều chỉnh Báo cáo nghiên cứu khả thi bảo quản di tích;

c) Bộ ảnh màu;

d) Thiết kế cơ sở;

đ) Dự toán kinh phí thực hiện điều chỉnh Báo cáo nghiên cứu khả thi bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích, điều chỉnh Báo cáo nghiên cứu khả thi bảo quản di tích;

e) Báo cáo kết quả thẩm tra theo quy định của pháp luật về xây dựng;

g) Ý kiến bằng văn bản của cộng đồng nơi có di tích, của tổ chức, cá nhân có liên quan về điều chỉnh Báo cáo nghiên cứu khả thi bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích, điều chỉnh Báo cáo nghiên cứu khả thi bảo quản di tích;

h) Các hồ sơ, tài liệu khác có liên quan.

1.2. Hồ sơ đề nghị phê duyệt gồm:

a) Tờ trình đề nghị phê duyệt;

b) Hồ sơ

MẪU SỐ 04

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ/TỜ TRÌNH

Về việc thẩm định/phê duyệt Báo cáo nghiên cứu khả thi/Báo cáo kinh tế - kỹ thuật bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích... (1)

Kính gửi: (2)......... cơ quan thẩm định/cơ quan phê duyệt

Căn cứ Luật Thủ đô số 02/2026/QH16 ngày 23/4/2026;

Căn cứ Luật Di sản văn hóa số 45/2024/QH15 ngày 23/11/2024;

Căn cứ Nghị quyết số .... /2026/NQ-HĐND ngày .... tháng ...... năm 2026 của Hội đồng nhân dân thành phố Hà Nội quy định trình tự, thủ tục bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích quốc gia, di tích quốc gia đặc biệt trên địa bàn thành phố Hà Nội;

Các căn cứ pháp lý khác có liên quan;

Ủy ban nhân dân xã/phường, hoặc cơ quan quản lý di tích ... đề nghị Sở Văn hóa và Thể thao thẩm định Báo cáo nghiên cứu khả thi/Báo cáo kinh tế - kỹ thuật... (1); hoặc, Sở Văn hóa và Thể thao trình (2) ... Ủy ban nhân dân thành phố Hà Nội phê duyệt Báo cáo nghiên cứu khả thi/Báo cáo kinh tế - kỹ thuật... (1) đối với di tích quốc gia đặc biệt; hoặc, (3)... chủ đầu tư trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường, hoặc người đứng đầu cơ quan quản lý di tích phê duyệt Báo cáo nghiên cứu khả thi/Báo cáo kinh tế - kỹ thuật... (1) sau khi có văn bản chấp thuận của Ủy ban nhân dân thành phố Hà Nội về bảo quản, tu bổ, phục hồi đối với di tích quốc gia, với các nội dung chính sau:

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Tên Báo cáo nghiên cứu khả thi/Báo cáo kinh tế - kỹ thuật.

2. Địa điểm.

3. Tên cơ quan quyết định đầu tư, chủ đầu tư và các thông tin liên hệ (địa chỉ, điện thoại...).

4. Nhà thầu lập, thẩm tra Báo cáo nghiên cứu khả thi/Báo cáo kinh tế - kỹ thuật - dự toán đầu tư.

5. Nội dung chính của Báo cáo nghiên cứu khả thi/Báo cáo kinh tế - kỹ thuật:

- Hiện trạng di tích;

- Mục tiêu;

- Quan điểm, nguyên tắc bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích;

- Đề xuất các hạng mục bảo quản, tu bổ, phục hồi và xây dựng mới;

- Phương án phát huy giá trị di tích.

6. Dự toán kinh phí thực hiện.

7. Nguồn vốn thực hiện.

8. Thời gian thực hiện.

9. Các thông tin khác (nếu có).

II. DANH MỤC HỒ SƠ GỬI KÈM

1. Đối với Báo cáo nghiên cứu khả thi

1.1. Hồ sơ đề nghị thẩm định gồm:

a) Văn bản đề nghị thẩm định;

b) Thuyết minh Báo cáo nghiên cứu khả thi bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích hoặc thuyết minh Báo cáo nghiên cứu khả thi bảo quản di tích;

c) Bộ ảnh màu;

d) Thiết kế cơ sở;

đ) Dự toán kinh phí thực hiện Báo cáo nghiên cứu khả thi bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích, Báo cáo nghiên cứu khả thi bảo quản di tích;

e) Báo cáo kết quả thẩm tra theo quy định của pháp luật về xây dựng;

g) Ý kiến bằng văn bản của cộng đồng nơi có di tích, của tổ chức, cá nhân có liên quan về Báo cáo nghiên cứu khả thi bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích, Báo cáo nghiên cứu khả thi bảo quản di tích;

h) Các hồ sơ, tài liệu khác có liên quan.

1.2. Hồ sơ đề nghị phê duyệt gồm:

a) Tờ trình đề nghị phê duyệt;

b) Hồ sơ quy định tại các điểm b, c, d, đ, e và g Mục 1.1 Phần này;

c) Văn bản tham vấn ý kiến của Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch, kèm t

MẪU SỐ 03

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ/TỜ TRÌNH

Về việc thẩm định/phê duyệt điều chỉnh quy hoạch di tích... (1)

Kính gửi: (2)................. cơ quan thẩm định/cơ quan phê duyệt

Căn cứ Luật Thủ đô số 02/2026/QH16 ngày 23/4/2026;

Căn cứ Luật Di sản văn hóa số 45/2024/QH15 ngày 23/11/2024;

Căn cứ Nghị quyết số .... /2026/NQ-HĐND ngày .... tháng ..... năm 2026 của Hội đồng nhân dân thành phố Hà Nội quy định trình tự, thủ tục bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích quốc gia, di tích quốc gia đặc biệt trên địa bàn thành phố Hà Nội;

Các căn cứ pháp lý khác có liên quan;

Ủy ban nhân dân xã/phường, hoặc cơ quan quản lý di tích (2)... đề nghị Sở Văn hóa và Thể thao thẩm định điều chỉnh quy hoạch di tích... (1)..., hoặc Sở Văn hóa và Thể thao trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân Thành phố Hà Nội phê duyệt điều chỉnh quy hoạch di tích... (1), với các nội dung chính sau:

I. THÔNG TIN CHUNG QUY HOẠCH DI TÍCH

1. Tên quy hoạch di tích.

2. Tên cơ quan tổ chức lập điều chỉnh quy hoạch di tích.

3. Chủ đầu tư lập điều chỉnh quy hoạch di tích.

4. Đơn vị tư vấn lập điều chỉnh quy hoạch di tích.

II. NỘI DUNG ĐIỀU CHỈNH QUY HOẠCH DI TÍCH

1. Lý do, căn cứ điều chỉnh quy hoạch di tích (nêu cụ thể lý do cần điều chỉnh, dẫn chứng căn cứ pháp lý hoặc thực tiễn nếu có).

2. Nội dung quy hoạch di tích đã được phê duyệt (Tóm tắt nội dung quy hoạch di tích đã được phê duyệt).

3. Nội dung quy hoạch di tích đề nghị điều chỉnh:

a) Mục tiêu điều chỉnh quy hoạch di tích;

b) Phạm vi và ranh giới lập điều chỉnh quy hoạch di tích:

Phạm vi lập điều chỉnh quy hoạch di tích;

Ranh giới lập điều chỉnh quy hoạch di tích:

c) Phân tích, đánh giá hiện trạng di tích và đất đai thuộc di tích:

- Tình trạng kỹ thuật, quản lý, bảo vệ di tích và môi trường tự nhiên, môi trường xã hội tác động đến di tích;

- Đặc điểm, giá trị di tích;

- Mối liên hệ với các di tích khác trong khu vực nghiên cứu.

d) Định hướng bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích:

- Điều chỉnh, mở rộng hoặc thu hẹp khu vực bảo vệ di tích;

- Phương hướng bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích;

- Danh mục công trình cần bảo quản, tu bổ, phục hồi;

- Nguyên tắc và giải pháp cơ bản đối với việc bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích.

đ) Định hướng quy hoạch không gian bảo tồn, phát huy giá trị di tích:

- Phân vùng chức năng;

- Định hướng tổ chức không gian, tôn tạo kiến trúc cảnh quan di tích;

- Giải pháp phát triển du lịch.

e) Định hướng quy hoạch hạ tầng kỹ thuật;

g) Xác định các nhóm dự án thành phần, dự án ưu tiên đầu tư:

- Các nhóm dự án thành phần;

- Các nhóm dự án ưu tiên đầu tư;...

h) Thời gian thực hiện Quy hoạch:

- Giai đoạn 1;

- Giai đoạn 2;

………………

i) Vốn đầu tư:

- Vốn từ ngân sách trung ương;

- Vốn ngân sách địa phương;

- Các nguồn vốn huy động hợp pháp khác.

k) Giải pháp, cơ chế và nguồn lực thực hiện quy hoạch di tích:

- Giải pháp quản lý;

- Giải pháp đầu tư;

- Giải pháp phát triển nguồ