Mẫu số 11
CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
TIẾP NHẬN VÀO BỆNH VIỆN TÂM THẦN ĐỂ ĐIỀU TRỊ
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 2
Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND ngày 11/12/2025 của HĐND thành phố)
|
Kính gửi: |
Giám đốc Bệnh viện Tâm thần................................ |
Tôi
tên:.................................................Sinhngày:.../.../......Dântộc:….
CCCD số ...................., cấp ngày .../.../...., tại …………………………………... Nơi thường trú: ................................................................................................
Chỗ ở hiện nay (ghi rõ địa chỉ)……………………………………………… Là (quan hệ với đối tượng)…………………của đối tượng (ghi rõ họ, tên)……………………sinh năm…………… Số Căn cước công dân hoặc số định
danh cá nhân:……………………. Hiện ở tại………………………………………
Nay làm đơn này trình bày một việc như sau (nêu cụ thể hoàn cảnh gia đình, tình hình bệnh hoặc dấu hiệu bệnh tâm thần, hành vi gây nguy hiểm của đối tượng):............................................................................................................................
........................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Để đảm bảo an toàn cho đối tượng
, gia đình, cộng đồng và xã hội
kính đề nghị Bệnh viện Tâm thần………. xem xét, tiếp nhận, điều trị cho đối tượng theo quy định.
Trân trọng./.
(Kèm theo đơn có Biên bản của cơ quan chức năng về hành vi nguy hiểm cho bản thân, gia đình, cộng đồng và xã hội của đối tượng)
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ (xác nhận nội dung khai tại tờ đơn) (Ký tên, đóng dấu) | ……, ngày .... tháng .... năm ….... |
